经皮微创技术治疗继发性腰椎间隙感染

【摘要】 目的 探讨经皮微创技术治疗继发性腰椎间隙感染的临床效果。方法 1997年1月至2007年8月间施行腰椎间盘突出症手术中，术后发生椎间隙感染6 例，全部采取经皮髓核切吸术处理，术中留置双引流管作对冲引流，术后积极抗感染及支持治疗。结果 经皮髓核切吸术双管引流治疗后，腰痛等临床症状获得明显的缓解。治疗3～5周后，血常规、血沉、C反应蛋白等指标均降至正常水平。所有患者均康复出院。结论 经皮微创技术具有损伤性小、操作简便、疗效肯定的特点，不失为继发性腰椎间隙感染治疗的一种可靠、安全的手段。

【关键词】 腰椎间隙；继发性感染；经皮微创技术

继发性椎间隙感染是腰椎间盘突出症手术治疗中一个比较严重的并发症，它不但给患者带来极大的痛苦，而且还延迟治疗时间，增加患者的经济负担。因此，在临床上对继发性腰椎间隙感染力求做到积极预防、早期诊断和早期治疗。我院1997年1月至2007年8月施行的各种腰椎间盘突出症手术中，出现椎间隙感染6 例，均采用微创技术处理，获良好的治疗效果，报告如下。

1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组继发性感染患者6 例，其中男性4 例，女性2 例；年龄最小39 岁，最大62 岁。发病率为0.98％，其中，继发开放手术3 例、继发微创手术2 例、继发椎间盘造影1 例。合并糖尿病3 例，肥胖1 例。所有患者均在术后1～2周出现不同程度的低热和腰腿疼痛明显加剧。床上强迫体位，痛苦面容，震床试验阳性，两侧腰背肌痉挛，下腰椎叩击痛阳性。在辅助检查方面，白细胞及中性粒细胞增高4 例，正常2 例；所有患者的血沉均增高，达68～110 mm/h(正常值小于20 mm/h)。C反应蛋白亦明显增高，大于48 mg/L(正常值小于6 mg/L)。影象学方面：X线示病变椎间隙变窄、模糊；MRI提示病变椎间隙T1加权低信号，T2加权呈高信号改变；所有病例均行CT检查，结果均提示腰椎间隙感染迹象。

　　1.2 治疗方法 治疗上立即给予卧床、制动、抗感染及补液等常规处理，同时对病变腰椎间隙行经皮髓核切吸术置双管对冲引流。具体操作方法：患者取俯卧位，在C型臂X线机监视和局部麻醉下进行。对原施行开放手术者，采用后外侧途径入路；对原施行后侧入路施行微创手术者，则选择从另一健侧入路进行。当工作管道成功置入椎间盘后，先行引流椎间盘及感染坏死组织，常规抽取组织行病理检查和细菌培养。然后选择两条16～18号硅胶管(管芯内插入小钢丝作支撑和引导)，在C型臂X线机监视下，通过工作管置入椎间盘内。最后小心拨出工作管和硅胶管芯内的小钢丝，缝合固定好引流的硅胶管。术后用生理盐水500 mL加庆大霉素32万U进行持续对冲引流，每日2次，共3～4周。

2 结　　果

　　手术后当天，患者立即感到腰痛明显缓解，并能够入睡。第3天就可以在床上翻身。经过对冲引流3～4周后，血常规、血沉、C反应蛋白等指标均降至正常水平，腰痛明显减轻，坏死组织及引流液的细菌培养呈阴性，没有发现细菌感染迹象，病理检查没发现异常表现。给予拨冲洗管和引流管。本组患者经上述积极治疗后，均治愈出院。

　　3 讨　　论

　　腰椎间隙感染是脊柱化脓感染的一种类型，这种感染首先是侵犯椎间盘，继而侵犯软骨终板及椎体。椎间隙感染主要是细菌性感染，即化脓性椎间盘炎。但也有一些非细菌性的感染因素，如自身免疫反应等［1］。椎间隙感染可分为原发性感染和继发性感染，前者大多继发于身体远处的感染病灶，但所能找到原发性感染病灶者不多，其发病率也不高。而后者可发生于局部椎间盘的医疗技术操作，如椎间盘的造影、手术治疗、腰穿，甚至神经根的封闭等，发病率相对比较高，例如椎间盘造影感染率约0.1％，国内外学者报导各种手术的感染率在2.1％～4.0％［1，2］。椎间盘隙的感染与各种的危险因素，包括营养不良、肥胖、糖尿病等有关。尤其是老年群体，围手术期的感染率会增加。类固醇一般会削弱患者体液和细胞反应，减少炎症症状和体征，从而增加额外的风险［3，4］。本组病例也有类似的危险因素存在。

　　原发性的腰椎间隙感染可表现为急性的感染症状，体温多在38℃左右，局部椎体有压痛和叩击痛，且向下肢放射。而继发性的椎间隙感染多在手术后1～2周内出现，表现有低热、腰背痛、不能站立行走、震床试验阳性等一系列的症状和体征。有的学者发现，一般正常的情况下，手术后1～10 d，C反应蛋白和血沉分别少于2.5ug/mL和45 mm/h［5］。而在椎间盘出现炎症时，白细胞计数可不升反降，但C反应蛋白和血沉值明显升高。其中，C反应蛋白被认为是特异性检查，手术后第2天达到峰值，1～2周内恢复正常。本组病例早期的C反应蛋白和血沉均有不同程度的增高，经过积极处理和治疗后下降至正常，这也提示此两项指标在继发性腰椎间隙感染的早期诊断和治疗转归方面，有着重要的临床指导意义。

　　影像学检查对腰椎间隙感染的诊断及疗效观察非常重要。在影像学方面，腰椎间隙变窄是感染的早期征象。最早的损害是终板影的模糊或微小的破坏，导致椎体形成空洞，接着出现间盘高度降低、椎间融合等表现［6］。一些学者发现，椎间盘炎MRI表现为T1加权相上邻近终板的髓腔和椎间盘间隙的信号强度降低，椎间隙和椎体之间的正常界限消失。T2加权相上椎间盘的信号增强［7，8］。MRI的优点包括可发现感染发病后3～5 d的早期改变，避免电离辐射和在辨别骨、椎间盘和神经结构的形态方面具有优势。伴有神经系统阳性体征的患者，可以通过MRI将复发性椎间盘突出和硬膜外脓肿排除。本组病例亦有相类似的影像学表现。

　　目前，在腰椎间隙感染预防和治疗方面，预防性静脉注射抗生素能够显著降低脊柱术后的感染率［9～11］。本组术前没有预防使用抗生素。有的学者主张保守治疗，也有的学者提出手术治疗意见不统一［12，13］。保守治疗主要是采取卧床、制动及使用抗生素，但效果比较缓慢。有研究表明，早期治疗极为重要，即使在没有确定致病菌的前提下使用广谱抗生素，对绝大多数病例是有效的［14］。而单纯抗生素治疗而未进行适当的手术扩创，则有导致长期不良后果的危险，包括经久不愈的骨髓炎、假关节形成和脊柱不稳等［15］。

　　有一些学者研究发现，腰椎间盘感染需要椎间扩创和软组织减压，可以通过微创手术或传统的开放手术来完成［16］。此外，抽吸灌洗系统便于患者的护理，并可保持腰部正常的筋膜张力。然而，需要再次手术进入椎管，由于局部组织黏连，存在创伤大，再次手术作病灶清除比较困难，且容易导致感染扩散、创口不愈合等问题。如果采用微创技术手段介入治疗，具有创伤性小、操作简便、引流充分、局部药效浓度高、症状缓解迅速、疗效肯定等优点。

　　该组病人采取微创技术中的经皮髓核切吸术双管留置作对冲引流方法来处理，获得了满意的治疗效果。一方面避免了上述再次开放手术的风险，患者及家属在心理上比较容易接受；另一方面通过抽吸灌洗系统治疗，达到引流充分、减压彻底的目的。在引流管的处理方面，本组病例均采用双管留置作对冲引流。此方法比单管的置入冲洗引流更为优越，首先是引流更加充分合理；其次双管的对冲引流可以持续进行，从而也避免了单管冲洗有可能因压力一过性增加，导致病灶的感染向周围组织进一步扩散的潜在危险。由此可见，在继发性腰椎间隙感染的治疗处理上，经皮微创技术不失为一种可靠、安全的治疗方法。

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