骶骨骨折的分型

【关键词】 骶骨 骨折 分型

骶骨骨折是一种较为常见的损伤，但在临床诊治中很容易被忽视。1847年Malgaigne在其著作中对骶骨骨折的治疗进行了讨论，并提到有关骶骨骨折的描述最早可一直追溯至7世纪，但一般认为Malgaigne是此类损伤的首位报道者。此后对这一问题一直未能引起足够重视，文献中有关记载亦不多见。直到1945年才有学者作了较为详细的分类和讨论。以往认为骶骨骨折比较少见，近年来对其报道有所增加，但国内文献中专文报道仍十分少见。根据现有的病例报道，对于骶骨骨折的损伤机制、分类、诊断及治疗选择，仍然存在着相当多的争论。因此本文对骶骨骨折的分型做一综述。

1 Denis分类法

　　Denis［1］根据骶骨解剖将骶骨分为3个区，即Ⅰ区：骶骨翼区；Ⅱ区：神经孔区；Ⅲ区：椎管区。再根据骨折所处的解剖部位确定分类类型，分三型。Ⅰ型：骨折位于骶神经孔的外侧，骨折线通过骶骨翼；Ⅱ型：骨折经骶神经孔；Ⅲ型：骨折位于骶神经孔内侧(中央侧)。横行骨折由于骨折累及椎管，属于Ⅲ型骨折。

　　这一分类的优越性在于其可将骨折形态与临床表现及治疗选择较为紧密地联系起来，即Ⅰ型与Ⅱ型损伤一般仅累及一侧神经根，而Ⅲ型骨折常损伤双侧神经根并引起膀胱或直肠症状。在其报道的一组776 例骨盆骨折中有236 例骶骨骨折，所占比例高达30.4％。其中Ⅰ型损伤中5.9％(7 例)发生神经损害，在这7 例中有6 例为坐骨神经或L5神经根损伤；而Ⅱ型和Ⅲ型损伤中发生神经损害的比例各为28.4％和56.7％。这一分类的不足在于，评价骶骨骨折的同时将其与整个骨盆环的稳定性割裂开来。Montana等［2］还根据CT扫描对骶骨骨折进行分类，这一分类仍存在着与Denis分类相同的局限性。但Denis分型简单、实用，目前已成为较公认的分型方法。

　　Gibbons［3］将Denis Ⅲ型骨折又分为两型：纵形和横形骨折。两者损伤机制不相同，纵形骨折常伴有严重的骨盆损伤，而横形骨折则可独立存在，多见于高处坠落伤和交通伤，常伴有严重的神经损伤，又称为跳跃者骨折。

2 根据骨折线分类

　　该法也为常用的分类方法之一，根据骨折线的走向分为垂直形、斜形和横形骨折。Fountain等［4］则根据骨折线形态将其分成横形与纵形骨折。其中垂直形骨折最为多见。为此，Schmidek［5］及其同事将垂直形骨折进一步分为4个类型，即：a)侧块骨折；b)近关节的骨折；c)劈裂骨折；d)撕脱骨折。

　　3 Schmidek分类法

　　Schmidek［5］按创伤机制将骶骨骨折分类。

　　3.1 直接创伤

　　3.1.1 贯通伤 最常见为火器伤，虽常同时合并有内脏损伤，但骨折多局限于后骨盆环，对骨盆的稳定性破坏较小，该类骨折为稳定骨折。

　　3.1.2 粉碎骨折 为严重钝性伤所致，骶神经根常常受累。

　　3.1.3 低位横形骨折 为直接打击尾骨所致，导致骶尾部向前移位。

　　3.2 间接创伤 骶骨骨折大部分为间接创伤所致。90％合并骨盆骨折，25％～50％合并有神经损伤。

　　3.2.1 高位横形骨折 Ⅰ型：骶骨翼骨折、Ⅱ型：神经孔区骨折、Ⅲ型：椎管区骨折。

　　3.2.2 垂直形骨折 a)侧块骨折；b)近关节的骨折；c)劈裂骨折；d)撕脱骨折。

4 RoyCamille分类法

　　RoyCamille等［6］发现高处坠落伤时高位骶骨横形骨折多为自杀所致，并将其称为自杀者骨折(suicidial jumpers fracture)。根据受伤时腰椎所处位置将骨折分为Ⅰ型：屈曲骨折，无移位；Ⅱ型：屈曲骨折，向后方移位；Ⅲ型：伸展骨折，向前方移位。在其报道的13 例高位骶骨横形骨折中有12 例发生了严重的神经损害。StrangeVognsen等［7］则报道了1 例高位骶骨横形骨折，骨折粉碎但无移位，患者表现为明显的直肠和膀胱症状，并将其称为中立位骨折(neutral position fracture)，划为RoyCamilleⅣ型骨折。

　　5 Sabiston分类法

　　Sabiston等［8］将骶骨骨折分为：伴有骨盆骨折的骶骨骨折、低位单独的骶骨骨折及高位单独的骶骨骨折。第一类骨折最常见，通常为骶孔区的骨折；第二类骨折多为直接外力引起，较少伴有神经损害；第三类骨折多由间接外力引起，有较高的神经损伤发生率。Sabiston等［8］主张对骶骨骨折合并神经系统症状者一般应行保守治疗，只有当受伤数周后神经根疼痛症状不缓解或神经功能损害进行性加重时方考虑手术治疗。戴力扬［9］认为对于骨盆骨折患者存在神经系统损害症状时应首先考虑骶骨骨折的可能性，一旦明确诊断即应使骨折复位，当骨折无移位或移位不明显时保守治疗多可达到满意效果。

6 Tile分类法

　　Tile［10］从骨盆骨折方面将骶骨骨折分为三型，A型骨折(单纯骶尾骨骨折)：骨盆后弓保持完整，骨盆稳定性不受影响。B型骨折：由旋转暴力所致，骨盆环的完整性受到不完全破坏，骨折表现为旋转不稳。B1型为单侧“开书样”外旋损伤；B2型为侧方挤压性内旋损伤，骶骨前方受到撞击而发生压缩性骨折，同时合并对侧或双侧的耻骨支骨折；B3型则损伤更为严重，表现为双侧的翻书(open book)损伤或内旋损伤。C型骨折：为一侧或双侧骨盆环完全断裂，表现为旋转不稳且垂直不稳，此时骶骨骨折不应作为孤立性的损伤来对待，而应将其作为不稳定性骨盆骨折的一部分来处理。Tile等［10］指出，对于稳定的骶骨骨折可行非手术治疗。Tile分型将骶骨骨折与骨盆环的稳定性结合起来，但与临床表现的结合较少。

　　对于骶骨骨折的损伤机制、分类、诊断及治疗选择，仍然存在着相当多的争论。Denis分型简单、实用，可将骨折形态与临床表现及治疗选择较为紧密地联系起来，有利于临床病情的判断及治疗方法的选择［11］，目前已成为较公认的分型方法。

参考文献

［1］Denis F，Davis S，Confort T.Sacral fracture：an important problem.Retrospective analysis of 236 cases［J］.Clin Orthop Relat Res，1988，227：6781.

［2］Montana MA，Richardson ML，Kilcoyne RF，et al.CT of sacral injury［J］.Radiology，1986，161(2)：499503.

［3］Gibbons KJ，Soloniuk DS，Razack N.Neurological injury and patterns of sacral fractures［J］.J Neurosurg，1990，72(6)：889.

［4］Fountain SS，Hamilton RD，Jameson RM.Transverse fractures of the sacrum.A report of six cases［J］.J Bone Joint Surg Am，1977，59(4)：486489.

［5］Schmidek HH，Smith DA，Kristiansen TK.Sacral fractures［J］.Neurosurgery，1984，15(5)：735746.

［6］RoyCamille R，Saillant G，Gagna G，Mazel C.Transverse fracture of the upper sacrum.Suicidal jumper's fracture［J］.Spine，1985，10(9)：83845.

［7］StrangeVognsen HH，Lebech A.An unusual type of fracture in the upper sacrum［J］.J Orthop Trauma，1991，5(2)：200203.

［8］Sabiston CP，Wing PC.Sacral fracture：classification and neurologic implications［J］.J Trauma，1986，26(12)：11131115.

［9］戴力扬.骶骨骨折的诊断与治疗方法选择［J］.临床骨科杂志，2000，3(3)：177178.

［10］Tile M.Pelvic ring fractures：should they be fixed?［J］.J Bone Joint Surg Br，1988，70(1)：112.

［11］张永民，赵钢生，赵品益，等.骶骨骨折的外科治疗［J］.中国骨伤，2006，19(3)：155157.