有限内固定结合超踝可动外固定架治疗Pilon骨折

【摘要】 目的 探讨经有限内固定结合超踝可动外固定架治疗Pilon骨折的临床疗效。方法 2005～2006年采用超踝可动外固定架结合腓骨远端解剖钢板治疗26 例Pilon骨折进行评估分析。结果 所有的病例临床观察平均18个月，骨折均愈合。PnediandAllgawer Ⅰ型优良率100％，Ⅱ型优良率80％，Ⅲ型优良率67％。结论 有限内固定结合超踝可动外固定架治疗Pilon骨折，具有操作简单、安全、创伤小、骨折愈合率高、功能恢复好等优点。

【关键词】 Pilon骨折；有限固定；超踝可动；外固定架

Pilon骨折是胫骨远端干骺端及内外踝关节内骨折，是一种高能量暴力导致胫骨下端干骺端粉碎性骨折，常涉及胫骨远端关节面，同时伴有软组织严重损伤，约占胫骨骨折的5％～7％［1］。严重粉碎性Pilon骨折治疗相当困难。1911年由Destot首先提出，并喻为“锤子”(Pilon)。我院2005～2006年采用有限内固定结合超踝可动外固定架治疗Pilon骨折26 例，取得满意效果，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组26 例，男19 例，女7 例；年龄18～52 岁，平均35.2 岁。左侧9 例，右侧17 例。车祸伤18 例，高处坠落6 例，摔伤2 例。并发颅脑损伤1 例，并多发性骨折4 例。开放性骨折8 例，闭合性骨折18 例。

　　1.2 诊断标准 经临床表现，体征及放射线检查诊断为Pilon骨折，根据RüediAllgower分类标准［2］，Ⅰ型：裂纹骨折，关节面无明显移位，本组5 例；Ⅱ型：关节面骨折明显移位，无粉碎，本组15 例；Ⅲ型：关节面严重粉碎性骨折，并有明显移位，本组6 例。随访6个月～3年，平均18个月。

　　1.3 手术方法 a)采用连续硬膜外麻醉或腰麻，气囊止血带止血下施术。开放性骨折先清创，伤口小者在原伤口两端做适当的扩大，伤口大者视具体情况选用原伤口或标准切口。若伴有腓骨骨折，先取腓骨纵形切口，用腓骨远端解剖钢板或克氏针固定，纠正骨折造成的胫骨短缩。b)显露和复位胫骨关节面：治疗Pilon骨折的关键是胫骨关节面的复位。用标准前内侧切口(胫骨内侧缘直行，跨踝关节以内踝为中心弯向内侧)，将前侧和后侧的骨块用拉钩和骨钳拉开，显露关节，即可清楚地看见关节中央和后方的骨块。后方的骨块往往是复位的关键。用克氏针为操纵杆功能复位，使用冲击棒和撬子使压缩的骨块复位。用距骨作为模板将关节复位，以达到平整［3］。术中需用X线检查证实后才做最后的固定。c)植骨：关节面塌陷势必造成骨缺损，可取自体髂骨或同种异体骨移植填塞重建胫骨关节面。本组植骨16 例，Ⅰ型1 例，Ⅱ型9 例，Ⅲ型6 例；植自体骨5 例，异体骨11 例。d)胫骨的固定：在距骨和跟骨体部内侧面，与胫骨关节面平行由内向外拧入2枚螺纹钉；骨折近端前内侧垂直于骨干纵轴朝后外侧方向拧入2枚螺纹钉，随即安放支架主体，支架主体伸展约1 cm。通过加压牵引器调整，进一步纠正畸形恢复力线，使胫骨断端稳定。本组病例均采用该方法，2 例因皮肤组织缺损采用减张缝合，腓侧切口处游离植皮。

　　1.4 术后处理 术后抬高患肢，常规应用抗生素7～10 d，伤口换药，预防感染。指导患者进行踝关节及足趾功能练习，术后3～6周，用外固定微动板手，进行主动踝关节活动，每日一次，每次30 min，活动训练完毕，再次锁紧螺栓。螺钉外露部分和周围皮肤的清洁，每天至少1次，严禁使用酒精及碘酒清洗钉孔。在X线片和临床证实骨折稳定后放松主体锁定孔，并逐渐负重。

2 结　　果

　　本组26 例临床随访6个月～3年，平均18个月，均获骨性愈合。1 例骨折延迟愈合，2 例明显肿胀的患者二期游离植皮愈合。RüediAllgower Ⅰ型中优4 例，良1 例，优良率100％；Ⅱ型中优9 例，良3 例，可3 例，优良率80％；Ⅲ型中优3 例，良1 例，可1 例，差1 例，优良率67％。

3 讨　　论

　　Pilon骨折治疗效果与踝关节面重建、软组织的血运及修复密切相关，胫骨远端软组织较薄，损伤后血液循环明显受阻，肿胀明显，进一步加重血运障碍。开放性骨折后骨及软组织损伤大，加上不同程度的污染，导致并发症发生率较高，增加Pilon骨折手术治疗的难度。目前国外的治疗观点是固定腓骨，外固定架维持胫骨长度，减轻踝关节内压力，关节面解剖复位的简单有效的固定，这样可避免诸多并发症的发生，能早期有效的进行踝关节功能活动。单纯支架外固定虽有手术简单、损伤小和韧带整复的作用等优点，但也存在固定欠牢固、关节复位不佳、关节功能恢复不佳的缺点。有限内固定结合超踝可动外固定架治疗pilon骨折就可克服以上缺点还可有效防止术后畸形，提高手术疗效。

　　3.1 手术时机 pilon骨折患者局部软组织肿胀明显，是急诊手术还是软组织肿胀消退后手术，尚有争议。我们认为对开放性骨折和伤后8～12 h内的闭合骨折可急诊手术，对超过8～12 h的闭合骨折入院后行跟骨牵引，抬高患肢，牵引状态下进行足趾伸屈主动功能锻炼。可使用抗生素、甘露醇及七叶皂甙钠等药物促进肿胀消退，在局部水泡愈合或肿胀基本消退后手术。否则由于软组织水肿，急诊手术伤口闭合困难，皮肤易坏死。本组2 例在肿胀状态下手术，术中发现软组织肿胀明显，切口闭合困难，待二期游离植皮愈合，6 例出现了张力性水疱，经非手术治疗后愈合。

　　3.2 手术治疗优点 Pilon骨折通常由旋转力和轴向压力相结合引起，特点是关节内骨折，其治疗的焦点在于修复关节面，有效维持骨折稳定，早期关节功能锻炼。而外固定架能提供关节面和胫骨干对线而不需要干骺端的支持，维持持续牵引，有利于关节面的软骨修复，能有效地防止骨折移位，克服短缩。Tornetta等［4］认为使用外固定架有利于保持骨折稳定性，有利于局部软组织愈合，可以早期功能锻炼。其独特的撑开作用及关节韧带的牵伸作用，能使关节间隙得到有效维持。采用有限内固定结合超踝外固定架治疗Pilon骨折具有以下优点：a)小切口内直视下固定骨块，有助于关节面的解剖复位和固定，有助于骨折端的对线和稳定。另一方面，已获力学重建的骨骼，由于其结构的完整性，又可保护固定物不受反复的应力，有效防止疲劳断裂或钢针松动；b)手术操作简单、安全，骨折整复时不需过多暴露，内固定有限，有利于创面及骨折的愈合；c)超踝外固定架在不影响骨折端的作用下，可较好的活动踝关节。可利用肌腱、关节囊、韧带等软组织的牵拉复位技术，使骨折复位又可纠正术后成角、短缩等畸形；d)固定牢靠，可保护骨折的骨骼免受较大的生物应力，以便骨折在无应力下愈合。术后能早期扶拐下床活动，3～6周左右松动万向头，有利于功能锻炼，促进关节软骨愈合，降低创伤性关节炎的发生；e)早期植骨可促进骨折早期愈合。

　　3.3 术后康复 有限内固定结合超踝可动外固定架pilon骨折术后康复治疗亦是本组优良率较高的原因之一。骨折治疗目的不仅仅是牢固愈合，早期全面恢复肢体功能同样重要。指导患者进行踝关节及足趾功能练习，主张牢固固定基础上早期活动，晚负重，防止关节面被压缩发生创伤性关节炎。

　　3.4 结论 通过本组26 例治疗及随访结果，作者认为有限内固定结合超踝可动外固定架治疗Pilon骨折，不仅能较好地保护软组织，又能稳定地固定骨折，使骨折准确复位，降低了伤口感染及骨折不愈合的发生率。便于早期活动，有利于促进肢体功能恢复。总之有限内固定结合超踝可动外固定架治疗Pilon骨折，具有操作简单、安全、创伤小、骨折愈合率高、功能恢复好等优点。

参考文献

［1］Mc Donald MG，Burgess RC，Bclanole，et al.Ilizarov treatment of pilon fracture［J］.Clin Orthop Relat Res，1996，(325)：232238.

［2］Rüedi T.Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint［J］.Injury，1973，5(2)：130134.

［3］王满宜，杨庆铭，曾炳，等.骨折治疗的AO原则［M］.北京：华夏出版社，2003：539549.

［4］Tornetta PI，Weiner L，Bergmen M，et al.Pilon fracture：treatment with combined internd and external fixation［J］.Jorthop Trauma，1993，7(6)：489.