作者：苗旭漫 吴其常 崔海峰 石伟 王飞 左浩
【摘要】 目的 探讨骨质疏松性股骨粗隆间骨折外固定术的可行性，扩大其治疗范围。方法 回顾分析1996年6月至2006年3月采用单边外固定治疗老年股骨粗隆间骨折73 例的临床资料，年龄67～94 岁，平均73.5 岁。所有患者至少合并一种以上系统性内科疾病，均有不同程度的骨质疏松。结果 70 例获得随访，时间5～32个月，平均14个月。有26 例出现针道周围炎性反应，其中12 例出现针道感染，无深部感染及骨髓炎；髋部固定针松动12 例，但未影响骨折愈合；髋部固定针穿越股骨头2 例；髋内翻畸形愈合9 例；膝关节活动度较术前下降20 例，其中6 例明显受限。结论 外固定器治疗股骨粗隆间骨折优缺点均很明显，有较高并发症，延长离床负重活动时间是减少固定失败的有效方法，对现有外固定器进行改良和设计是扩大使用范围的关键。
【关键词】 老年股骨粗隆间骨折 骨质疏松 外固定术
我国已进入老龄化社会，老年股骨粗隆间骨折的发生率明显增加，对这类患者多采用手术治疗以达到早期离床活动的目的。由于老年人往往合并多种内科疾病，有时行内固定术风险过高，故应用外固定器治疗是可供选择的有效方法之一。但老年人又多合并严重骨质疏松症，采用外固定器固定并发症的发生率也较高。本文对我院从1996年6月至2006年3月，采用外固定器治疗老年股骨粗隆间骨折患者73 例的临床资料进行回顾性研究，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 73 例中男33 例，女40 例；年龄67～94 岁，平均73.5 岁。左侧28 例，右侧45 例。伤因：平地摔伤54 例，下楼梯摔倒4 例，床上及自行车上跌落4 例，交通事故伤11 例。骨折类型包括转子间骨折(Evans分型)：Ⅰ型3 例，Ⅱ型15 例，ⅢA 31 例，ⅢB 5 例，Ⅳ型15 例；逆转子间骨折4 例。合并症：高血压病15 例，冠心病12 例，心功能不全6 例，心率失常10 例，糖尿病23 例，脑梗塞后遗症5 例，支气管炎6 例，肺部感染2 例，肾功能不全2 例，骶尾部褥疮4 例。
1.2 手术要点 硬膜外麻醉，平卧牵引床，透视下牵引复位满意后，向股骨颈内成角度置入两枚导针，其中1枚贴近股骨距置入，另1枚沿股骨颈中央置入［1］。正侧位透视下确定导针位置符合要求后，在导针经皮处取约1 cm小切口，分离软组织至股骨，皮下潜行分离腱性组织，沿导针方向置入直径6.5 cm松质骨螺纹针，针头至股骨头关节面约1 cm处止。应用固定器定位股骨干中段进针点，平行置入两枚直径6.5 mm皮质骨螺纹针，安装外固定器外接装置，拧紧所有固定螺母。术毕被动屈伸髋膝关节以松解外固定针周围髂胫束及股外侧肌。本组患者中有30 例早期病例采用斯氏针作为固定针，43 例采用螺纹针作为固定针。
1.3 术后护理 术后第2天即可床上主动或被动活动髋关节。术后一般情况恢复后可由人搀扶或扶拐活动，注意负重活动力量逐渐增加。如骨质疏松明显或不稳定骨折，则离床负重时间向后延迟。期间定期复查X线片以了解骨折是否移位及愈合情况，指导功能练习。术后针孔换药，保持针孔引流通畅。2～3周后如针道无明显分泌物，则暴露针孔并保持干燥。
2 结 果
手术时间30～70 min，平均40 min。术后70 例获得随访，时间5～32个月，平均14个月。有26 例出现针道周围反应，其中12 例出现针道感染，经口服抗生素及局部换药等处理好转，拔出固定针后愈合，无深部感染及骨髓炎发生。髋部固定针松动12 例，未做特殊处置，但严格限制患肢负重，并未影响骨折愈合。髋部固定针穿越股骨头2 例，均为斯氏针固定，透视下将固定针退回原位，严格限制负重，骨折顺利愈合。髋内翻畸形愈合9 例。无骨折不愈合，骨折愈合时间8～24周，平均14周(见图1～3)。膝关节活动度较术前下降20 例，其中6 例明显受限。图1 老年股骨粗隆间骨折术前X线片 图2 老年股骨粗隆间骨折术后X线片 图3 术后1年取下外固定器后X线片
3 讨 论
股骨粗隆间骨折是老年人最常见的下肢骨折，只要轻微暴力即可发生，因此有人认为它是一种病理骨折，是老年骨质疏松的结果［2］。正确处理股骨粗隆间骨折对提高患者的生活质量有积极意义。患肢牵引是传统治疗方式，长期卧床制动不仅产生关节疼痛和髋内翻畸形，而且因全身并发症导致很高的死亡率［3］。虽然近年来治疗股骨粗隆间骨折的内固定材料和技术不断更新，并取得了良好的效果，但对于存在如下情况的严重转子间骨折建议行假体置换治疗以最大限度的保留髋关节功能：a)70 岁以上；b)较严重的骨质疏松；c)AO分型为A2²3、A3²3的粉碎骨折，使用内固定方法较难取得满意效果［4］。毫无疑问，无论是内固定还是假体置换，对于一般情况差且合并有多种内科疾病的患者，手术风险太大，往往很难实施。美国麻醉师协会将患者按身体情况分为五级，一级：患者危险最小，70 岁或以上者不属于此级；二级：患者有较轻的全身性疾病；三级：患者患有严重的全身性疾病；四级：患者患有严重的全身性疾病，对生命构成威胁；五级：属于濒于死亡的患者，不论手术与否，预计不超过24 h。一般认为三级以上者不适于手术治疗。总之，对于老年股骨粗隆间骨折患者应积极手术以减少并发症，从而降低死亡率，但严重的骨质疏松症以及身体情况差(三级或三级以上)的患者又给内固定手术带来了很大困难和风险。
采用外固定器治疗股骨粗隆间骨折时有报道［1，3］，被认为是一种半保守的治疗方法，其优点是麻醉时间短、手术操作简便、创伤轻微、失血量小，这对稳定老年高危患者全身情况，预防术后并发症如尿路感染、肺炎、褥疮、伤口深部感染等有重要意义，因为这些并发症的发生与死亡率上升密切相关。缺点是术后活动不方便，需严格进行针道护理，针道感染、膝关节疼痛、髋内翻及固定针滑脱或穿越股骨头等并发症的发生率相对较高。本组73 例患者，均伴有一种以上内科系统疾病，采用外固定器治疗后骨折均能愈合，大部分髋关节功能得以恢复，基本达到早期离床活动以减少并发症的目的。但并发症也相对较高，说明外固定治疗股骨粗隆间骨折优缺点都很明显。分析这些并发症的原因，克服现有外固定器的不足，是进一步使用外固定器治疗股骨粗隆间骨折的关键。
骨质疏松性髋部骨折使骨生物力学性能下降，骨脆性增加，使固定物很难获得足够的把持力，即使内固定也有10％～25％的失败率［5］，这是本组病例并发症的病理基础。与内固定相比，外固定器远离骨干，固定力臂较内固定长，承受的弯曲应力也相应增大，这是外固定器本身固有的缺陷，也是产生并发症的主要原因。本组病例使用单边成角度外固定器，无论固定针有无螺纹，对于股骨大小粗隆均完整的转子间骨折有一定稳定作用，但其抗剪力、抗弯强度均不足，容易产生各种并发症。力学测试显示，其固定强度仅能达到正常股骨的60％，张开位移、张开角均明显小于三翼钉［6］，证明外固定器固定基本能满足床上翻身活动的需求，但早期离床活动要慎重，特别强调术后护理和康复指导。对有明显骨质疏松、不稳定骨折者，应延长离床负重时间，一般到术后6周才能由人搀扶非负重行走，这可在一定程度上减少固定的失败率。分析本组病例并发症较高的原因，与病人出院早、康复指导不够有关。要达到早期离床活动的目的，则必须对现有外固定器进行必要的改进，以使固定更合理和可靠。不少学者在这方面进行了有益的探索。有报告通过股骨头颈内交叉穿入3枚斯氏针，可提高固定的可靠性［7］。另有报告通过改进现有外固定器的设计，将内固定DHS滑动加压方法应用到外固定器上，能够根据临床需要进行动静力转换，使固定更合理，对老年骨质疏松者更为适用［8］。
参考文献
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［3］李毅，姚建锋，张育民，等.老年股骨粗隆间骨折的手术治疗［J］.实用骨科杂志，2007，13(10)：591²593.
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［7］刘利民，沈惠良，高志华.老年股骨粗隆间骨质疏松性骨折外固定术［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(10)：778.
［8］苗旭漫，南军，石伟，等.滑动加压股骨粗隆间骨折外固定器的的设计和临床应用［J］.中国骨与关节损伤杂志，2007，22(1)：13.