作者：侯黎升 崔洪鹏 阮狄克 张燕群 王亦舟 白雪东 吴淑华 林建宁 赵程
【关键词】 油类造影剂 残留 误诊 腰椎管内金属异物
20世纪70年代在非离子水溶性造影剂发明前，椎管造影主要采用油类造影剂［1］。由于非离子水溶性造影剂具有对脊髓刺激小、易吸收、造影后无需抽出等优点，它逐渐取代了油类造影剂。这一进程在中国大陆要推迟数年，20世纪90年代仍有部分医院使用油剂造影［2］，近年已罕见。对油剂残留的影像学表现逐渐生疏，易误诊为其它疾患［1］。我们接触1 例15年前行油剂椎管造影的患者，早期根据腰椎数字X线摄片(Digital Radiography，DR)时将残留造影剂误诊为椎管内金属异物，MRI检查误诊为椎管内脂肪瘤。后经卧位动态DR片复查，残留造影剂分散为数个椭圆形小滴，复习文献后明确诊断。本文予以报道。
1 病 例
患者女性，71 岁。右腰腿痛伴大小便功能障碍15年，加重1年来我院就诊。15年前曾因突发右腰腿痛并大小便障碍在当地医院行腰椎管造影(原始影像资料已丢失)，诊断为腰椎管狭窄症，给予卧床休息、输液、对症等治疗，腰腿痛缓解后出院，但大小便障碍无好转。此后症状反复，1年前症状持续加重来诊。查体：腰椎活动受限，L4～5、L5S1棘突及右棘旁明显压痛，向右下肢放射，右直腿抬高试验30°。右小腿外侧皮肤感觉减退，右股四头肌、小腿三头肌肌力3级，右足母背伸、跖屈肌力2级。双膝腱反射正常，跟腱反射未引出。站立位DR片示：L5S1椎间平面椎管内可见一1.5 cm×1.0 cm椭圆形高密影，边界清晰(见图1)。MRI示：L4～5间盘右旁侧突出，S1椎体后上缘高度椎管后方椭圆形短T1WI，长T2WI信号影，同皮下脂肪信号相近(见图2)。
初步诊断：a)L4～5椎间盘突出症；b)马尾神经综合征；c)是否椎管内脂肪瘤；d)腰椎管内高密影，是否金属异物患者拒绝手术，短期脱水、激素冲击治疗，疼痛略缓解后出院。
3个月后疼痛加重复诊，查体同前。CT示：L4～5椎间盘右旁侧突出，L5S1间隙平面椎管后方椭圆形高密影，S1神经根袖部位亦可见高密影信号(见图3)。卧位腰椎DR六位片检查椎管内仍可见高密影，正侧位位于L5S1平面；屈伸和左斜位时上升至L4～5椎间隙高度；右斜位片时仅在T11～L1椎管内见数个为原高密影1/5～1/2大小的高密影(见图4)。结合患者15年前曾行腰椎管造影，卧位拍片高密影随体位发生较大的位置变动，且可分散为数个较小高密影，诊断为椎管内油类造影剂残留。
硬膜外麻醉下对患者行L4～5间盘摘除，探查椎管内硬膜外，未见异常。术后3个月随访，患者腰腿痛消失，大小便障碍同前。腰椎DR片示在L5S1平面仍可见椎管内高密影(见图5)。
2 讨 论
1944年Ramsey等介绍了油类造影剂碘本酯的应用［3］。CT及MRI发明之前，油剂造影术在诊断椎管疾患方面起过至关重要的作用［1］。但油剂残留会造成蛛网膜黏连、钙化，瘘管形成、脊髓受压、神经根激惹、脊髓孔道等并发症［4］，而这些症状可迟至造影后20年以上才出现，并可逐渐加重［1］，故油剂造影后多需将其抽出或手术时放出。
如造影后未将油剂抽出或抽出不彻底，则可在体内长期存留。国外文献报道碘苯酯造影后在椎管内存留可长达40余年［4］。国内赵长庚报道4年以内者油剂不会完全吸收，7年以上可基本消失［2］。但我们报道的此例油剂存留超过了15年，属于国内少见情况。
油性造影剂残留近年已很少报道。考虑同以下因素有关：a)非离子水溶性造影剂的应用致使油性造影剂已很少使用［5，6］；b)造影后大多进行了油剂抽出；c)油剂造影诊断明确后患者大多接受了具有针对性的治疗，很少再因腰部疾患再接受影像复查。如本例造影诊断明确而又不接受手术治疗的患者很少。
随着油剂造影的淘汰，我们对油性造影剂及其特点逐渐生疏。该患者首次在我院就诊时DR片检查怀疑椎管内金属物，但病史询问无法找出异物存留的依据；MRI检查未发现金属干扰影令我们困惑，曾怀疑DR片所示的高密影为伪影。该患者二次行卧位腰椎六位片检查，残留油剂流动和分解为数个较小油滴，使得我们开始倾向于油剂残留。
油剂残留在MRI上的表现国内罕见描述，我们亦不熟悉。复习外文文献，发现1987年Wicke等［7］曾指出，碘苯酯残留物在椎管内的表现和脂肪类似，T1WI和T2WI均为短信号，这同本例的MRI表现不一致。我们术中探查未发现椎管内肿物，MRI所见应为残留油剂。有文献指出，碘本酯残留在MRI上T1WI高信号、T2WI可呈高、等或低信号，取决于重复时间和回波时间的差异。在仅有MRI时，碘本酯残留可被误诊为脂肪瘤、血管瘤、出血、黑素瘤等［1］。这时需结合病史和腰椎平片来明确。