扩髓与非扩髓带锁髓内钉治疗开放性胫骨骨折

　　　　　　 作者：马树强，李丽，王坤正，王伟，张明宇

【摘要】 目的 比较扩髓与非扩髓型带锁髓内钉治疗开放性胫骨骨折的临床疗效。方法 对86 例共92侧开放性胫骨骨折采用带锁髓内钉治疗，其中扩髓组54侧，非扩髓组38侧。伤口拆线后扶拐下地活动，术后定期随访6个月～2年。结果 扩髓组与非扩髓组局部感染率分别是20.3％和5.3％(P＜0.05)；扩髓组与非扩髓组平均骨折愈合时间分别为22.5周和19周(P＞0.05)；延迟愈合分别为8 例，3 例。结论 与扩髓组比较，非扩髓带锁髓内钉延迟愈合或不愈合少，感染率低，两组平均骨折愈合时间无明显差异。

【关键词】 胫骨骨折；内固定；髓内钉

　　Abstract：Objective To compare the clinical results of the treatment for open tibia fractures using reamed or nonreamed intramedullary nails.Methods 92 open tibial fractures(86 patients)were treated with intramedullary nails from February 2002 to February 2004，use reamed or nonreamed intramedullary nails at random.Among them 54 in reamed(reamed group) and 38 in nonreamed(nonreamed group).Patients moved under the support of crutch after wound healing，all patients were followed up from 6～12 month regularly.Results Infection occured 11 cases(20.3％) in reamed group and 2 cases(5.3％) in nonreamed group.The average healming time of the fractures was 22.5 weeks in reamed group and 19 weeks in nonreamed.Delayed union occurred 8 cases in reamed group and 3 in nonreamed group；hemorrhage rate 29.6％ in reamed group and 5.3％ in nonreamed group.Conclusion Compared with reamed intramedullary nails，nonreamed intramedullary nails can lower the infection rate and less delayed union or nonunion.

　　Key words：Tibial fracture；Internal fixation；Intramedullary nail

　　带锁髓内钉治疗胫骨骨折，扩大了手术适应证范围，其创伤小、骨折愈合率高，特别是在治疗靠近关节的复杂骨折、骨折短缩、旋转及早期进行关节功能锻炼方面优于其他的固定方式。随着医疗技术的发展，先后推出了扩髓型与非扩髓型带锁髓内钉，围绕这两种技术的应用，许多学者在骨折愈合感染等方面产生了不同的观点。本文通过对两种不同技术运用于临床治疗后出现的各种并发症(感染、畸形、延迟愈合)和骨折平均愈合时间、出血量等进行比较，来判定两者的优劣，以提高胫骨骨折治疗的效果。

1 临床资料

　　1.1 一般资料 从2002年2月至2004年2月，共有86 例92侧开放性胫骨骨折接受带锁髓内钉治疗。男65 例，女21 例；年龄18～68 岁，平均36.5 岁。根据Gustilo分类，Ⅰ型43侧，Ⅱ型27侧，Ⅲ型22侧，其中Ⅲa型12侧，Ⅲb型8侧，Ⅲc型2侧。入院时分为扩髓带锁髓内钉固定组及非扩髓带锁髓内钉固定组，共应用扩髓带锁髓内钉固定54侧，非扩髓髓内钉固定38侧，两组在Gustilo分类方面无统计学差异，具有可比性。

　　1.2 手术方法 术前测量健侧胫骨长度，采用硬膜外麻醉，骨折均行急诊清创手术，所有患者均在伤后2～8 h内手术，平均伤后至手术时间4.5 h。常规应用止血带，直视下复位，伤口小者在原伤口两侧作适当扩大，在胫骨结节至髌骨下极做长约5 cm切口，劈开髌韧带，在胫骨平台下1 cm处进钉，用骨锥钻孔。非扩髓髓内钉，术中根据髓腔测量器或术前X线片测量的最大直径，选用合适的髓内钉，直接插钉。扩髓髓内钉扩髓从8 mm起，每次增加0.5～1.0 mm至最大后，安置最大直径的髓内钉(10～12 mm)。横形、短斜形等稳定骨折采用动力固定。长斜形、螺旋形、粉碎性等不稳定骨折采用静力固定。骨折固定后，去除止血带，再次进行清创手术，清除坏死组织，对需要修复的肌腱血管组织进行修复，皮肤视情况给予直接缝合或皮瓣转移覆盖创面。

　　1.3 术后处理 术后除常规给予抗炎止血外，对横断、短斜骨折患者，主张术后拆线后扶拐杖下地活动。对于严重粉碎骨折、多发创伤、多段骨折、身体虚弱的患者，依据患者情况及X线片决定下床活动时间，每4～6周随访1次至骨折愈合。骨折愈合标准为患者不借助任何支具独立负重行走，X线片示骨折线模糊伴连续骨痂形成。

　　1.4 数据处理 应用χ2检验进行两组之间感染率等的比较，骨折平均愈合时间采用t检验。

2 结　　果

　　临床随访结果详见表1。非扩髓组2侧，扩髓组11侧术后发生感染，非扩髓组均为浅层感染，经换药后伤口愈合，没有全身感染发生。扩髓组5侧为浅层感染，4侧出现胫骨外露，经转移皮瓣后治愈；2侧发展为骨髓炎，去除髓内钉，换用外固定架治疗6个月后愈合。两组感染率方面有显著性差异(P＜0.05)。扩髓组有16 例术中出血超过500 mL；2 例出血达1 500 mL，经输血补液后贫血纠正；非扩髓组有2 例术中出血超过500 mL，均未输血。各组出血量均为术中出血量，两组在出血量方面有显著差异(P＜0.05)。术后对位、对线情况较为满意，无旋转畸形，但愈合过程中有8侧轻度成角，非扩髓组与扩髓组成角均在15°以内，均未行特殊治疗。两组之间比较，无显著性差异(P＞0.05)。平均骨折愈合时间：非扩髓组与扩髓组分别为19周和22.5周；非扩髓组延迟愈合3侧(Ⅱ型和Ⅲa型各1侧，Ⅲb型1侧)；扩髓组延迟愈合8侧(Ⅲa型4侧和Ⅲb型4侧)，经处理6～12个月内愈合，两组延迟愈合率无显著性差异(P＞0.05，t＝1.672)。两组病例均未出现脂肪栓塞及呼吸窘迫综合征。表1 扩髓组与非扩髓组治疗结果

3 讨　　论

　　骨折治疗的目的：骨折后手术内固定的目的是为了恢复骨折的连续性，增加骨折断端的稳定性。要求不仅仅是牢固固定，而同样重要的是早期、全面地恢复受损肢体的功能。对大多数闭合胫骨骨折保守治疗效果肯定，对少数不稳定型或有合并伤的胫骨开放骨折则需要手术治疗。任何内固定的目的都是为了减少对骨折断端血供进一步损伤，而又增加骨折端之间的稳定性，即BO原则：寻求骨折稳固和局部软组织完整之间的一种平衡。

　　3.1 扩髓与否对血供的影响 胫骨干的血供主要来源于胫骨滋养动脉系统，其在胫骨中上部后外侧进入胫骨皮质，下行5 cm进入髓腔，另外则是骨膜血管系统。随着科技的发展，先后出现了扩髓型髓内钉及非扩髓型髓内钉。带锁髓内钉远近端都有锁钉，可以静力固定，又可以动力固定，有效防止骨折旋转及短缩，在近年来得到广泛应用。但随着基础研究及临床应用，许多学者发现扩髓髓内钉对髓腔血运破坏较大。范卫民等［1］发现，非扩髓骨折端平均组织血流为(46±9) MV，扩髓为(23±6) MV(MV为激光多谱勒测量血流后的电信号值)，两者有显著差异。而且扩髓后血供恢复较慢，术后12周血供仍未恢复到骨折前水平，而非扩髓组已基本恢复正常。X线片显示，扩髓组骨折均愈合不良或不愈合，而非扩髓组骨折均愈合良好。生物力学测试显示，扩髓组骨折愈合强度较非扩髓组差，建议对胫腓骨开放性骨折行髓内钉固定时，不扩髓或仅作有限的扩髓。Hupel等［2］经激光多普勒发现，使用扩髓的髓内钉，疏松插入组与紧密嵌插组皮质骨的血供差异显著。若使用疏松插入的非扩髓的髓内钉，术后立即监测到骨的血供降低到术前的42％，而使用紧密嵌插的髓内钉骨的血运则降到术前的28％。扩髓带锁髓内钉对骨血运的破坏，主要体现在对髓腔内血管的损伤，扩髓后虽可以选择直径较大的髓内钉并与骨皮质紧密接触，增加了固定的稳定性，但是扩髓的同时对于胫骨的血供破坏严重。本文非扩髓组延迟骨折3 例，平均愈合时间为19周，扩髓组延迟骨折8 例，平均愈合时间为22.5周。虽统计显示两组无明显差异，但非扩髓组延迟愈合的百分比(7.9％)明显低于扩髓组(14.8％)。扩髓组虽应用了直径较大的髓内钉，固定似乎更稳定，但由于扩髓时破坏了髓腔内血管系统，骨折愈合时间却比非扩髓组延长了，骨折延迟愈合率也就相应的升高了(14.8％)。但是，决不能仅仅只考虑血供恢复问题而盲目选用直径较细的髓内钉，这样看似对血供恢复有利，但减少了髓内钉与骨的接触面，容易导致迟发旋转畸形。我们使用的非扩髓髓内钉，在凸起的髓内钉表面有凹槽设计，凸起可与髓腔内壁紧密结合并起支撑作用，凹槽可以使髓腔内血供尽快恢复。目前临床使用的非扩髓髓内钉与髓腔内壁间有较多空隙，为重建髓内血供提供了条件。非扩髓交锁髓内钉不会使骨皮质厚度下降，不会降低骨的弹性模量、刚度、强度以及抗扭转能力，对骨折愈合有利。

　　3.2 扩髓与否对感染的影响 开放性损伤术后感染与扩髓是否有关也有不少争议。Grogory等［3］报告了扩髓与否治疗闭合性胫骨骨折，表明扩髓与非扩髓带锁髓内钉都适用于治疗闭合性胫骨骨折，两组感染无明显差异。但对于开放性骨折，扩髓有使污染扩散的危险。Wiss等［4］报告感染率高达24％，建议避免使用扩髓技术，而以采用非扩髓髓内钉比较合适。Shannon等［5，6］也认为非扩髓髓内固定对严重胫骨开放性骨折是一种安全而高效的方法，认为只要清创及时彻底，极少有患者因深部感染而去除髓内钉。软组织感染和骨髓炎目前仍是开放性胫骨骨折的主要并发症。全身情况差，损伤严重，失去早期清创时机，清创不彻底，伤口缝合时张力大，通常是引起皮肤软组织坏死、感染的重要因素。Ⅲ型开放骨折因伴有广泛的软组织损伤，污染严重，容易发生感染，而清创不彻底是早期闭合伤口最容易犯的错误。所以，我们建议对Ⅲ型开放骨折，清创需彻底完全，最好使用非扩髓带锁髓内钉固定。本非扩髓髓内钉组有2 例患者切口轻度感染，经大剂量抗生素治疗后，感染控制，3～6个月后拔除髓内钉，不影响骨折愈合。

　　3.3 扩髓与否对出血及其他方面的影响 非扩髓型髓内钉无需髓腔的递增扩大而缩短了手术时间，由于非扩髓髓内钉为实心，其直径较扩髓髓内钉细，所以髓内钉较容易插入髓腔，避免了扩髓导致的出血，使手术中出血量明显减少。本文两组资料显示，扩髓组因髓腔扩大导致出血明显多于非扩髓组，两组比较有显著差异(P＜0.05)。而随着出血量的增多，势必影响骨折的愈合及患者的康复。非扩髓髓内钉有准确的导向装置，解决了以往髓内钉技术中最困难的安放远端锁钉的操作。手术操作较扩髓髓内钉更加简单，术中使用C臂机透视的次数明显减少。Kropfl等［7］发现使用扩髓髓内钉治疗时，扩髓还有增加脂肪栓塞及高凝血状态的危险。Giannoudis等［8］研究发现在胫骨扩髓过程中，胫骨局部温度可达到51.6℃，导致局部骨坏死，坏死程度直接与扩髓程度、扩髓器的直径及转速有关。非扩髓交锁髓内钉不需递增扩大髓腔，没有骨髓的过度挤压，无较多的热量产生，对局部组织损害轻。Robinson等［9］对胫骨骨折接受扩髓髓内钉固定治疗时发现，扩髓后凝血与纤溶途径被激活，血小板呈高活性状态并被消耗；平均肺动脉压增高，在插入导针与扩髓期间达到高峰。本文资料中未发生脂肪栓塞及呼吸窘迫综合征。

参考文献

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