前路减压ZPlate内固定治疗胸腰椎爆裂骨折

　　　　　　 作者：顾小明，瞿南初，蒋建新，吴灿华

【摘要】 目的 探讨前路手术治疗胸腰椎爆裂性骨折的手术时机、手术指征、临床疗效。方法 经前路椎管减压、复位矫形、自体髂骨植骨或钛网融合器联合Zplate内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折20 例，伤后7～10 d手术。结果 20 例获3～18个月的随访，平均10个月。Frankel分级：A级1 例无恢复；B级恢复到C级2 例，D级1 例；C级恢复到D级5 例，E级2 例；D级恢复到E级9 例。术后摄片示椎管减压充分，后凸畸形完全纠正。3个月后植骨融合。结论 选择性行前入路联合自体髂骨植骨或钛网融合器治疗胸腰椎爆裂性骨折临床疗效良好，新鲜的胸腰椎爆裂性骨折择期手术失血少。

【关键词】 胸椎；腰椎；脊柱骨折

2003年10月至2007年7月，我们对20 例胸腰椎爆裂性骨折行前路减压植骨内固定择期手术，就其临床疗效和并发症进行探讨如下。

1 资料与方法

　　1.1 病例资料 本组20 例，男14 例，女6 例；年龄25～58 岁。致伤原因：高处坠落伤12 例，车祸伤4 例，其他4 例。骨折部位：T11 2 例，T12 5 例，L1 8 例，L2 5 例。脊髓损伤程度按Frankel分级：A级1 例，B级3 例，C级7 例，D级9 例。CT显示椎管占位30％～90％。

　　1.2 治疗方法 本组均采用气管插管全身麻醉，患者右侧卧位，并置于腰桥上。经左侧行胸膜外和腹膜外入路。以T12骨折为例，切除第11肋骨或12肋骨，切开12肋床及膈肌脚，暴露病椎及上下各一节段脊柱椎体，结扎节段血管，显露伤椎及相邻上下椎体侧面，用克氏针找到伤椎上下椎间隙并插入适当深度。术中X线定位确认伤椎位置无误，用骨刀于伤椎中份凿出一个腔隙，再用尖嘴咬骨钳咬去伤椎术侧椎弓根，显露硬膜囊，用神经剥离器向后牵开并保护硬膜囊后直视下咬去椎体后份，取出椎骨内压迫硬膜囊的碎骨片直至彻底清除。在伤椎前中1/3交界处用骨刀凿开1.2 cm宽的骨槽，此槽向上下椎体延伸0.5 cm，深度为椎体横径的前1/2，切净椎体上下间隙之椎间盘。依椎体间实际距离和CT测量数据在髂骨上取一长方形骨块备用或准备合适长度的钛网融合器，将术中切除肋骨及伤椎碎骨将碎骨装填入钛网并夯实。撑开减压并复位，第一步，于伤椎上位椎体和下位椎体距远端边缘与后缘18 mm(腰椎)和5 mm(胸椎)交界点处拧入螺钉各1枚(主钉)，此钉与地面垂直线呈10°夹角，用撑开器套接于主钉上，将病椎上下位椎体纵向撑开至骨槽内正好能容纳髂骨条或钛网，锤击该骨条或钛网嵌紧。后方不能超过椎体后缘，去除撑开器，并将腰桥下塌进一步纵向加压髂骨条，再用加压器加压二次嵌紧。第二步，放置Zplate钢板，套上主钉螺帽，再于上下位椎体钢板两端相应的螺钉孔内分别置入第2根螺钉(辅钉)，再次X线确认钢板螺钉放置位置正确后，充分止血，椎旁置引流管，缝合创口各层。

　　1.3 术后处理 术后常规预防感染治疗，引流管48 h拔除，术后2周拆线，3～4周弹力护腰保护下下床活动，本组术前神经功能受损者加用B族维生素。

2 结　　果

　　本组20 例未出现神经症状加重、血管损伤、内固定失败及脊柱矫正角度和椎体恢复高度的丢失等并发症发生。术后均得到随访，随访时间为3～18个月，平均14个月。神经功能按Frankel分级评定，19 例均有1～3级恢复。其中B级恢复到C级2 例，D级1 例；C级恢复到D级5 例，E级2 例；D级恢复到E级9 例，A级1 例无恢复。术后CT复查椎管内无后移骨折块，容积扩大明显。术后未见后凸加重及内固定松动、断裂，植骨均融合。

　　3 讨　　论

　　3.1 严格掌握前路手术指征 胸腰椎骨折合并脊髓损伤治疗的目的在于脊柱序列与稳定性的重建和为神经功能的恢复创造条件［1］。后路切开复位内固定术已被广泛应用于脊柱损伤的治疗，具有手术创伤小、出血少、操作相对较容易等优点，但由于前方压迫所致脊髓损伤，采用后路减压效果不确切。爆裂性骨折后路手术主要是恢复椎体矢状径轮廓和高度，复位固定后可能再现迟发性后凸畸形、疼痛和神经系统症状［2］。谭伦等［3］认为前路手术具有以下优点：能在直视下去除椎管前方骨折块，充分解除脊髓神经根的压迫，减压彻底，为脊髓马尾神经功能恢复创造了条件，不影响脊柱后路结构，达到一期重建脊柱稳定性目的，符合生物学特性。对于前路手术我们遵循的指征［4］：急性胸腰段椎体爆裂性骨折、椎管受压T10～12大于35％，L1大于45％，L2大于55％。另外原发性脊髓损伤程度也是选择前路手术方案时考虑的重要因素。本组1 例完全截瘫患者，术后神经功能未恢复，其余病例均有1～3级恢复，因此前路手术对伴不全瘫患者更有意义。经过筛选合适病例行前路手术，避免增加手术创伤、医疗费用以及手术风险。

　　3.2 手术时间的选择 脊髓损伤的手术时机问题有很多争议，有学者认为胸腰椎骨折合并脊髓损伤后6～24 h内是治疗脊髓损伤的最佳时间［5］，目前文献尚无确切的证据说明早期手术减压和固定可以促进神经恢复或者神经恢复因为延迟数日手术而受影响。岳文辉［6］曾观察减压时间与神经功能恢复关系，发现伤后6～24 h、1～2周减压后神经功能恢复在统计学上无显著差异。胸腰椎爆裂骨折创伤重，合并伤多而复杂，前路手术创伤比后路大，急诊手术术前准备不充分，易出血多，增加了手术危险性，有报道病人术中出现出血性休克死亡［7］。但伤后时间过长，局部黏连增加了手术难度，脊髓压迫时间过长，术后可能恢复不理想。我们认为理论上的最佳治疗时间，并非单指手术治疗，它包括早期胸腰椎骨折或骨折脱位的闭合复位、腰背部制动及一系列药物治疗。使用大剂量强的松龙冲击和维持治疗，配合脱水药物、神经营养药物。这些治疗可减轻脊髓的压迫，有助于脊髓冲动的发生，提高脊髓神经的兴奋性，增加脊髓血流，降低脊髓髓脂质过氧化反应和组织退行性变性等，对脊髓组织有多种保护功能。此外，不全瘫的病理改变与全瘫者完全不同，当外伤致伤力停止之后，脊椎损伤程度一般不再加重，相反的是逐渐恢复［8］。对于非进行性神经损伤，选择伤后7～10 d内手术，术中出血明显减少，没有出现并发症，术后神经功能恢复良好。

　　3.3 椎间融合方式的选择 目前脊柱前路手术椎间融合方法有自体大块髂骨植骨融合和钛网融合器融合。自体大块髂骨植骨融合椎间融合率高，可降低患者医疗费用，但会增加对患者的手术创伤，术中需较长时间处理植骨块以符合植骨槽形态，若植骨槽处理不佳，植骨界面稳定性不好，植骨块可能出现移位、脱落。钛网融合器增强了植骨界面的稳定性，术后早期稳定，减少了患者卧床时间，有利于术后康复护理，减少了术后并发症。钛网两端菱形网格在松开撑开器后可牢固嵌入到相邻椎体终板内，不会发生再移位，而且钛网本身有较强的支撑强度，能起到很理想的支撑植骨作用，即刻获得脊柱前柱的稳定性。由于钛网内装填术中取除了肋骨及伤椎碎骨块，不必另取植骨块，而且钛网内可最大限度将植骨块夯实，植骨量大且紧密，由于有钛网保护，不会出现植骨块移位，故不必担心椎管内出现新的骨性压迫，可保证彻底减压，利于神经功能的恢复。但对于骨质疏松患者，由于钛网的弹性模量较大，易发生钛网内陷［8］。我们体会，可选择性使用自体大块髂骨植骨融合和钛网融合器融合，对于年轻患者且经济条件允许，使用钛网融合器融合，并在钛网外移植大小适合的松质骨条，促进融合。对于存在骨质疏松患者，使用自体大块髂骨植骨融合。本组20 例患者术后及随访X线片均未发现内固定物断裂或钛网移位，椎管内未发现异常骨块。

　　选择性行前入路减压，ZPlate内固定联合自体髂骨植骨或钛网融合器治疗胸腰椎爆裂骨折临床疗效良好，新鲜的胸腰椎爆裂性骨折择期手术失血少。

参考文献

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［3］谭伦，郭勇.前路减压植骨K形钛板内固定治疗胸腰椎骨折并截瘫［J］.实用骨科杂志，2005，11(6)：495497.

［4］夏群，徐宝山，张继东.胸腰椎爆裂性骨折手术入路选择［J］.中华骨科杂志，2004，24(12)：718722.

［5］贾连顺，李割幌.现代腰椎外科学［M］.上海：上海远东出版杜，1995：196230.

［6］岳文辉.前路手术治疗胸腰椎骨折脱位合并脊髓损伤［J］.实用骨科杂志，2005，11(4)：343344.

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［8］郭世绂，胥少汀.脊髓损伤基础与临床［M］.北京：人民卫生出版杜，1993：512.

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