应用异形钢板治疗跟骨骨折40 例

　　　　　　 作者：施军凯，常伶文，徐毓林，李军

【摘要】 目的 评价异形钢板治疗跟骨骨折的疗效。方法 40 例45足跟骨骨折按Sanders分型法分型，Ⅰ型2足，Ⅱ型11足，Ⅲ型15足，Ⅳ型17足。对Ⅱ型以上的43足跟骨骨折用异形钢板治疗，随访时间2～51个月，平均15.3个月。结果 按Maryland足部评分评价术后功能，优15足，良27足，可1足，优良率97.6％。结论 手术治疗可提高跟骨骨折的疗效，患者能早期进行功能锻炼，异形钢板是治疗跟骨骨折较好的方法。

【关键词】 跟骨骨折；内固定；异形钢板

跟骨骨折是临床上常见的骨折之一，大多涉及距下关节。由于跟骨的解剖结构特殊，病理解剖复杂，其治疗效果一直不甚理想，常遗有疼痛、扁平足、足跟变宽等后遗症而严重影响患肢功能。我院自2004年6月至2007年1月，对40 例43足跟骨骨折行开放复位异形钢板内固定治疗，疗效满意，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组40 例，男28 例，女12 例；年龄19～57 岁，平均31 岁。其中单侧骨折35 例，双侧骨折5 例。损伤原因：坠落伤33 例，车祸伤7 例。所有患者术前均摄X线侧位、轴位和Broden位片，并行水平面和额状面CT扫描。

　　1.2 骨折分型及治疗方法 按Sanders分型［1］，40 例45足跟骨骨折中Ⅰ型2足，Ⅱ型11足，Ⅲ型15足，Ⅳ型17足。对无移位的Ⅰ型骨折采用石膏固定，对所有跟骨骨折后关节面塌陷，或距下关节面不平整者均行开放复位内固定术，而对于较重的Ⅳ型骨折行距下关节融合术，本组2 例。

　　1.3 手术方法 一般在伤后5～7 d手术，如果局部存在较严重的水肿或张力性水疱，手术可延迟到伤后10～14 d。患者取侧卧位，手术在止血带控制下进行，采用跟骨外侧“L”形切口，起自外踝上方，沿腓骨后缘与跟腱前缘的中点向下至足底皮肤褶皱处，向前至跟骨前缘。注意显露和保护腓肠皮神经及腓骨长短肌腱，切断跟腓韧带，距跟外侧韧带和腓骨肌下支持带，紧贴跟骨外侧壁由下向上切剥，充分显露跟骨外侧壁，距下关节及跟骰关节。根据术前评估和直视下全面了解骨折的类型和移位程度后，进行撬拨复位。自前下方插入一小骨膜剥离器，将其向上撬动，即可见关节面被向上顶起。整复向前下倾斜、旋转的跟骨后关节，并使跟骨后关节面与距骨后关节面恢复平行，恢复Bohler角，进一步整复跟骨中、前关节面。可用克氏针辅助复位，针尾留于皮肤外，术后1个月拔除(见图1～2)。术中可进行跟骨双侧挤压，纠正跟骨变宽畸形，预防外踝狭窄及腓骨长肌腱鞘炎，然后根据骨折塌陷的程度进行缺损区的充填植骨以维持良好的后关节面复位。选用合适大小的异形钢板，前端应接近跟骰关节，后端止到跟骨结节，逐个钻入螺丝钉。螺钉应固定在内侧壁的完整骨折块上，其中中间孔的螺钉须从后关节面下向内侧固定到载距突上。完成固定后检查距下关节的活动范围，透视检查骨折的复位、钢板的固定和螺钉的长度。缝合各层切口，创口两端置入两条皮片引流加压包扎或置1根负压引流管引流。

　　1.4 术后处理 术后常规使用抗生素7～10 d，术后不做外固定，抬高患肢，24 h后开始脚趾被动活动；48 h开始趾和踝的主动活动，并逐渐加强；术后48～72 h拔除引流物。完全负重则需术后3个月。

2 结　　果

　　术后切口渗血较多，可持续5～10 d，引流放置2 d左右为宜。本组病例无一例出现感染，1 例出现皮缘坏死，经持续换药后自行愈合。术后出现腓肠皮神经损伤症状者2 例，未做特别处理。

　　43足病例得到随访，随访时间2～51个月，平均15.3个月。按Maryland足部评分系统［1］评价术后效果，优15足，良27足，可1足，优良率97.6％。

3 讨　　论

　　跟骨以复杂的皮质骨和松质骨支持的基础上具有四个小关节为解剖特点，由此使距下关节和跗横关节能够进行高度的偶合和精确的连动，同时跟骨是构成足弓的主要成分，使足部富有弹性以缓解震荡。跟骨的重要性以及骨折的复杂性，使跟骨骨折逐渐受到人们的重视。其临床分型也多种多样，1952年Essex lopresti［2］提出第一个为多数学者接受的分型系统；CT问世后，Sanders分型得到大多数学者的认可。但Essex lopresti分型不能准确反映关节内骨折的移位情况，而Sanders分型不能完全反映跟骨结节、跟骨体及跟骰关节的损伤情况，因此现在大部分学者在临床结合采用这两种分型。

　　跟骨骨折的治疗近年已逐渐达到共识，即要恢复跟骨的高度、宽度、恢复跟距、跟骰关节面解剖关节(Bhler角、Gissane角及Perie角)，达到跟骨的重新塑形，恢复关节灵活性。

　　跟骨骨折的治疗最传统的方法是功能治疗，包括手法复位石膏固定、单纯牵引、局部加压包扎及早期功能锻炼，大多数患者最终可有较好的功能，但该疗法应严格掌握其适应证。Crosby等［3］认为，对无移位或轻度移位的骨折该治疗的效果为好。此外，穿针撬拨复位石膏固定治疗跟骨骨折由Essex lopresti较早应用，对部分跟骨骨折有较好的疗效。但对于波及跟距关节、Bhler角明显变小的跟骨骨折及有移位的关节内跟骨骨折，采用石膏制动或跟骨撬拨难以取得满意的效果，由此带来距下关节及邻近关节的疼痛、扁平足、足跟变宽等一系列后遗症。Thordarson等［4］1996年就波及距下关节跟骨骨折的手术与非手术治疗进行了比较，结果手术组的术后平均功能评分达到了86.7％，而非手术组仅有55.0％。随着对跟骨骨折生物力学及病理机制的进一步研究，认为对于波及跟距关节有移位的跟骨骨折应与其他关节内骨折一样，采用开放复位治疗更为妥当。David等［5］指出，严重的跟骨骨折由于跟骨复杂的毗邻关系、活动时不断受前踝的冲击、有多个承重点以及撬拨复位术后对鞋子选择困难等原因，适宜用开放复位内固定治疗。俞光荣等［6］认为，术中良好的复位和可靠的固定是取得良好疗效的基本保证。开放复位内固定器材众多，如张力带、单纯螺钉固定、重建钢板及异形钢板。我院选用内固定器材为异形钛合金材质，组织相容性好，弹性模量与跟骨类似，可根据跟骨形态塑形，并对粉碎骨块可多点固定，对于跟骨内侧壁不完整者，异形钢板较之其他内固定器材其固定效果更为满意。

　　因此我们认为，对于波及距下关节及有移位的跟骨关节内骨折，采用开放复位异形钢板内固定，可以最大限度的恢复后关节面的解剖关系，减少术后疼痛及创伤性关节炎的发生，是治疗跟骨骨折较好的方法。

参考文献

［1］Sanders R，Fortin P，Dipasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures Results using aprognotic tomography scan classification［J］.Clin Orthop Relat Res，1993，(290)：8795.

［2］Essex lopresti P.The mechanism，reduction，technique and results in fractures of the os calcis［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1952，39(157)：395419.

［3］Crosby LA，Fitzgibbons T.Intraarticular calcaneal fracture：Results of closed treatment［J］.Clin Orthop Relat Res，1993，(290)：4754.

［4］Thordarson DB，Krieger LE，Operative VS.nonoperative treatment of intraarticular fractures of calcaneus：aprospective randomized trial［J］.Foot Ankle Iht，1996，17(1)：29.

［5］David P，Bruce J，Stephen K.Fractures of the calcaneus［J］.Orthop Clin North(Am)，2002，33(1)：203.

［6］俞光荣，梅炯，蔡宣松，等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告［J］.中国矫形外科杂志，2000，7(8)：755757.