作者：何建群，倪增良，邵嵘，何斌，樊渊，成文，赖宇锐
【摘要】 目的 探讨浮肩损伤早期手术内固定治疗的临床效果。方法 回顾分析我院2000年12月至2006年12月12 例浮肩损伤的病例，其中肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折9 例，合并同侧肩锁关节脱位3 例，均采用早期手术内固定治疗。锁骨、肩胛颈均采用AO重建钢板，肩锁关节脱位采用AO锁骨钩钢板固定。全部病例均先切开复位锁骨或肩锁关节，对其实施内固定后切开复位肩胛颈骨折。对所有病例进行随访、观察和分析。结果 术后随访6～20个月，平均愈合时间8～24个月。其中按Herscovici的肩关节功能评定标准，本组优8 例，良3 例，可1 例。结论 浮肩损伤早期采用切开复位内固定及早期功能锻炼，对肩关节恢复理想功能有着重要作用。
【关键词】 浮肩损伤；手术治疗；骨折；内固定
典型的不稳定肩胛颈骨折，合并同侧锁骨骨折或喙肩、喙锁韧带损伤，称为浮肩。此种骨折常造成整个肩胛带不稳定，常在严重暴力下引起此种复杂损伤，导致同侧3～4肋骨骨折，可损伤神经血管束，包括臂丛神经损伤［1］，此种损伤临床较少见。我科自2000年12月至2006年12月共收治12 例浮肩患者，均采取手术内固定治疗，并对其进行随访观察，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组12 例，男10 例，女2 例；年龄21～60 岁，平均32 岁。致伤原因：交通事故9 例，高处坠落3 例。其中合并同侧肋骨骨折血气胸5 例，伴腹腔内出血1 例。肩胛颈骨折伴同侧锁骨骨折9 例，肩胛颈骨折伴同侧肩锁关节脱位3 例。伤后3～7 d待全身情况稳定后实施手术。术前常规行患肩CT三维重建，以明确骨折类型。
1.2 手术方法 本组12 例，均采用全麻。先行锁骨骨折或肩锁关节脱位的复位固定，之后再行肩胛颈固定。锁骨骨折采用重建钢板(AO)固定，肩锁关节脱位采用AO锁骨钩钢板固定，并修复韧带。锁骨手术采用平卧位。肩胛骨采用健侧半卧位或俯卧位，后侧入路(Judet)，切口从肩峰内侧沿肩胛冈走行至肩胛骨内缘，转向肩胛下角，直视下不切断三角肌并向上牵开三角肌后部纤维，沿冈下肌和小圆肌肌间隙进入，可显露外侧缘和肩胛颈及盂喙后方［1］。术中用点状复位钳复位固定，克氏针暂时固定。C型臂X线机透视后用AO重建钢板固定。
1.3 术后处理 术后抗生素预防感染，疼痛缓解后，如内固定确切，术后3 d可在适当保护下做肩关节摆钟或功能锻炼。6周后主动活动度训练，3个月后开始肌力恢复训练。术后6、12、24周摄片复查。
1.4 治疗结果 12 例患者全部愈合，随访时间6～20个月，平均14个月，无感染及钢板断裂、松动现象。按照Herscovici肩关节功能评定标准评定［2］，本组优8 例，良3 例，可1 例。
2 讨 论
2.1 解剖及损伤特点 浮肩损伤在全身骨折中较少见，多由高能量暴力所致，故常伴有臂丛神经血管损伤。浮肩损伤时，肩关节悬吊复合体的稳定性受到破坏，局部肌肉的拉力和患肢重量将使骨折远端向前、下和内侧移位，从而使肩关节的动力平衡失调，使肩袖失去外展作用，导致肩外展无力。Goss1993年提出悬肩复合体的概念，该结构是一骨韧带环，由肩胛盂、喙突、肩峰、锁骨远端、肩关节和喙锁韧带组成，维持上肢与躯干间的稳定性。当悬肩复合体中两个结构受损时，即会影响肩胛带的稳定性及其功能，故对受损结构应予固定。Herscovici等报告，对7 例锁骨骨折合并同侧肩胛颈骨折的患者进行固定，取得良好的临床效果［3］。
2.2 手术适应证及体会 单纯肩胛骨骨折或一处锁骨骨折，一般采用非手术治疗可取得良好效果。当发生浮肩损伤时，由于失去锁骨的支撑作用，患肢呈浮肩状态，其上臂的重量使整个肩部呈向下旋转的趋势，导致肩关节无力，外展受限，关节漂浮，故手术适应证较明确。a)手术首先必须坚强固定锁骨，修复喙锁韧带及喙肩韧带；b)肩胛颈入路选择。常规选用后侧入路，从冈下肌与小圆肌肌间隙中进入，不切断三角肌，手术创伤小，出血少，可显露肩关节后方、肩胛颈或肩胛骨外侧缘；c)肩胛骨的内侧缘和外侧缘有足够的骨量保证内固定的稳定，尤其是外侧缘骨量丰富，是放置内固定物的重要部位［4］；d)重建钢板常为首选的内固定材料，伴有肩胛盂骨折可先用AO空心钉固定，要注意肩胛盂后倾角，手术最好在C型臂X线机透视下进行。锁骨干骨折可首选AO重建钢板，如肩锁关节脱位则AO的锁骨钩钢板为首选内固定物。
综上所述，肩胛颈骨折伴同侧锁骨或喙锁、喙肩韧带损伤，可致肩关节呈“漂浮状态”而严重失衡，需手术重建悬肩复合体结构。只要术前准备充分，手术入路选择正确，内固定确切，结合系统的术后康复训练，可取得满意的临床效果。
参考文献
［1］王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等.骨折治疗的AO原则［M］.第1版.北京：华夏出版社，2003：256257.
［2］Herscovici D Jr，Fiennes AG，Allgower M，et al.The floating shoulder Ipsilateral clavicle and scapular neck fractures［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1992，74(3)：362364.
［3］王雷，吴文坚.肩胛盂骨折的手术治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2005，4(3)：243244.
［4］叶林根，黄海华.肩胛骨骨折内固定的应用解剖［J］.中国临床解剖杂志，2004，22(5)：527.