作者：齐伟正 翟惠影 甄新乐 赵小飞
【摘要】 目的 探讨采用闭合复位经皮穿针内固定治疗老年肱骨近端骨折的疗效。方法 应用克氏针经皮穿针内固定治疗老年肱骨近端骨折16 例。结果 16 例均获随访，时间3～15个月，平均8个月。无骨折不愈合、骨髓炎、肱骨头坏死等并发症。骨折愈合后按Neer标准评分，优良率81.3％。结论 闭合复位经皮穿针内固定治疗老年肱骨近端骨折具有操作简单、创伤小、利于骨折愈合、住院时间短等优点，是治疗老年肱骨近端骨折的一种有效方法。
【关键词】 肱骨近端 骨折 克氏针 骨折内固定术
肱骨近端骨折是指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折，以中老年人多见，发生率约占全身的4％～5％［1］。近年来发病率持续升高，有报道称在未来的30年，其发病率会提高3倍［2］。在肱骨近端骨折中，多数骨折可通过保守治疗取得良好效果，对于伴有移位的骨折，为使骨折有良好的复位，稳定的固定，常需手术治疗。而传统手术治疗切口大且需要广泛的软组织剥离，对骨折端的血运产生进一步破坏，可增加肱骨头缺血性坏死的概率。我们采用C型臂X线机透视下闭合复位经皮多根克氏针内固定治疗肱骨近端骨折，手术操作简单，复位固定效果满意。现对本院2001年3月至2007年12月，采用闭合复位克氏针内固定治疗的16 例老年肱骨近端骨折患者，进行回顾性分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组16 例，男5 例，女11 例；年龄58～79 岁，平均65 岁。摔伤6 例，车祸伤5 例，坠落伤3 例，其他伤2 例。所有患者均经肩关节正位及穿胸位X线片诊断为肱骨近端骨折。按Neer［9］分型分为：二部分骨折13 例(外科颈骨折、解剖颈骨折、肱骨头下骨折)，三部分骨折2 例(肱骨外科颈或解剖颈骨折，合并大结节或小结节骨折移位)，四部分骨折1 例(外展嵌插型肱骨近端骨折)。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前处理 患者入院后如有肩关节脱位，则应立即行肩关节脱位手法整复，对于合并神经损伤者，不必强行整复。肱骨近端骨折患者，入院后三角巾悬吊患肢于胸前，肩关节制动，给予消肿、止痛、止血等治疗，待创伤反应过后，一般为5～7 d行闭合复位经皮穿针内固定治疗。
1.2.2 手术方法 采用臂丛麻醉或全身麻醉，患者仰卧手术台，患肩稍垫高并探出手术台外。于患者患肩腋下用宽条无菌巾绕肩关节向上牵引，另一助手沿与躯干夹角20°～30°方向双手向下牵拉，通过内收、内旋、外展、外旋、上举进行复位，在C型臂X线机正位及穿肩透视位观察，复位满意后行克氏针内固定。多数情况下肱骨头随牵引而动，难以复位，此时应先用克氏针(一般用直径2.0～3.0 mm的克氏针)将肱骨头固定，再行牵引复位。对于多个骨折块的患者，先将大骨折块复位，再撬拨复位小的骨折块。骨折不必强求解剖复位，达到功能复位即可。由肱骨干近端向肱骨头打入克氏针，此操作过程中可在皮肤上切小口，以导向器辅助，直达骨质。一般用克氏针3枚，克氏针选用直径2.0～3.0 mm末端带有罗纹的克氏针，以直径2.5 mm最为合适［4］，可以从前侧、前外侧、外侧进针。克氏针与肱骨干夹角为30°～45°，针距相隔1 cm以上，可采用扇形交汇构型固定或平行构型固定，尽量分散进针点［5］。如进针后断端仍不稳定，可加用1～2枚克氏针由肩峰或肩胛骨打入肱骨头及肱骨干固定(此固定针应2～3周拔出)。进针深度以打到肱骨头下为宜，如肱骨头骨折块较小，可将克氏针打出肱骨头1～2 mm。针尾可留于皮外或皮下(见图1～4)。
1.2.3 术后处理 本组病例术后无需石膏外固定，三角巾悬吊患肢前臂于胸前制动，时间3～6周。常规应用抗生素3～7 d，均给予促进骨折愈合药物并适当补充钙剂。
1.2.4 康复训练 术后24 h即可下床活动，进行手部腕部功能练习和肱二头肌等长锻炼，不进行肩关节活动。术后3周可进行肩关节钟摆样运动。术后4周，如存在由肩峰或肩图3 肱骨近端粉碎骨折术前X线片
图4 肱骨近端粉碎骨折内固定术后X线片
胛骨向肱骨头固定的克氏针，可行拔除，开始肩关节主动功能锻炼。术后6周X线片证实骨折线模糊或骨痂形成丰富时，即可进行肩关节主动屈曲、外展、外旋、内旋、内收等功能练习，同时可拔出对活动有影响的克氏针。一般术后6～12周拔除内固定针。
2 结 果
16 例均获随访，时间3～15个月，平均8个月。骨折均临床愈合，其中3 例发生内固定针松动，2 例固定针脱出；1 例发生针孔感染，后经换药后愈合，但均不影响骨折愈合。无神经损伤、骨髓炎、骨折再移位、畸形愈合等并发症。内固定取出后1～8个月随访，进行肩关节功能评估，按Neer评分系统评分，本组优7 例，良6 例，可2 例，差1 例，优良率为81.3％。
3 讨 论
对老年肱骨近端骨折脱位治疗方法很多，治疗方法的选择多年来一直存在争议，大概有两种观点：a)手术治疗：认为解剖结构的重建是日后功能恢复的基础，只有通过手术才能达到骨折块的良好复位，对Neer 三、四型骨折保守治疗不可能达到很好的复位，也不可能有很好的功能恢复［6］。b)非手术治疗：认为肱骨近端粉碎骨折多为老年患者，对功能恢复要求不高，通过手法、牵引等保守疗法大部分病人可以达到功能复位，不需要接受手术治疗的痛苦，加上手术中再损伤还可增加肱骨头坏死及关节黏连，远期疗效也不甚理想［7］。我们认为，肱骨近端骨折治疗方案的确立应根据患者的年龄、体质、受伤时间、骨折块多少、移位情况、是否并发肱骨头脱位及血管神经损伤等多种因素综合考虑，但每一种骨折类型都应先试图采用非手术治疗，因为首先非手术治疗是否成功对手术治疗无太大影响，其次是很多患者用正确的手法复位或牵引治疗达到了意想不到的效果，骨折复位不能维持者配合经皮固定。手术切开治疗主要用于：a)肱骨头脱位不能复位者；b)开放性骨折；c)有血管神经损伤，经手法复位后症状不能缓解者；d)经手法复位及经皮固定仍不能良好对位的青壮年Neer 四型骨折。总之老年肱骨近端骨折可先采用闭合复位穿针内固定治疗，对于不能采用此方法者，可选择锁定接骨板治疗或采用人工肱骨头置换。
由于肱骨近端的特殊结构给内固定造成困难。如果用“T”形接骨板、三叶草支持接骨板固定，手术时需要做广泛的软组织剥离，软组织铰链的破坏，对骨折的血运产生影响，可造成肱骨头缺血性坏死［8］。Wijgman等［9］报告“T”形接骨板使用后引起37％肱骨头缺血性坏死；Geber等［10］报告一组34 例患者有12 例(35％)出现完全或部分的缺血性坏死。两部分和三部分骨折，肱骨头缺血坏死的发生率是3％～4％，而四部分骨折，其发生率高达26％～75％［10］。朱伟等［12］认为由于肩关节为非负重关节，即使发生肱骨头坏死也可能获得较满意的功能，部分肱骨头无菌坏死能在关节面塌陷前通过爬行替代来完成骨长入，对于个别确实发生关节面塌陷的患者，多数也能耐受其引起的不适，只有极少数确实有严重症状者才需行二期人工肩关节置换术。笔者认为，90％的老年肱骨近端骨折均可通过闭合复位经皮穿针内固定获得满意疗效，即使复位欠佳骨折愈合后对肩关节的功能也影响不大。对于有移位的肱骨近端骨折，保守治疗难以提供稳定的固定，采用闭合复位经皮穿针内固定是较好的方法。老年患者骨质质量差，易出现固定针松动，骨折复位后，保持肩关节的微动，即使出现固定针松动，骨折端已达稳定，不会造成骨折再移位，确保骨折愈合。对于不能采用此方法者采用锁定钢板固定可取得较好效果，这与孙韶华等［13］采用锁定钢板治疗不稳定肱骨近端骨折的效果相一致。
闭合复位经皮穿针内固定手术方法适应于以下类型骨折：闭合性老年肱骨近端骨折，合并肩关节脱位能够手法复位者，无血管神经损伤或血管神经损伤不严重无需手术探查者，Neer分型中的二部分骨折、大部分三部分骨折、四部分中外展嵌插型肱骨近端骨折。闭合复位穿针内固定术是符合BO理论的微创技术，具有手术创伤小、时间短、固定可靠、操作简单、利于骨折愈合、住院时间短、取针方便、医疗费用低等优点，且减少了对肩袖的医源性损伤及对骨折端血运的破坏。即使失败，不影响其他方法治疗。对于Neer 二部分及三部分骨折，闭合复位经皮穿针法能提供足够的稳定性，允许早期功能锻炼及促进骨折愈合，从而取得良好的功能效果。但不能解决所有肱骨近端骨折的治疗，有固定针松动脱落现象，针尾留于皮外可发生针孔感染，固定针在肩关节活动时有不适感。
总之我们认为，对于老年肱骨近端骨折功能要求不高，难以接受大的手术创伤，在治疗时可选择C型臂X线机透视下闭合复位穿针内固定，这是一种安全、简便、有效的方法。
参考文献
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