【摘要】 目的 总结应用跟骨钛钢板治疗关节内跟骨骨折的临床效果。方法 回顾性分析2000年1月至2005年6月治疗的32 例(36足)跟骨关节内骨折病例，按照Sanders分型分为，Ⅱ型15足，Ⅲ型17足，Ⅳ型4足。均采用外侧“L”型切口，跟骨钛钢板内固定治疗。结果 32 例(36足)患者应用跟骨钛钢板内固定治疗，术后基本恢复了距下关节面的解剖学关系和跟骨的高度、长度、宽度。所有患者均得到随访，平均随访40个月。按Kerr评定标准，优15足，良17足，可2足，差2足，优良率88.9％。结论 应用跟骨钛钢板治疗SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨关节内骨折，可恢复跟骨的大致形态，取得了较好的临床效果。
【关键词】 跟骨骨折；内固定；切开复位
跟骨骨折是常见的足部损伤，占跗骨骨折的60％～65％，占全身骨折的2％［1］。跟骨关节内骨折如治疗不当，可引起严重的足部功能障碍。我院自2000年1月至2005年6月对收治的32 例(36足)跟骨关节内骨折进行开放复位跟骨钛钢板内固定术治疗，优良率88.9％，取得了较好的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32 例(36足)，男27 例，女5 例；年龄18～55 岁，平均35.2 岁。双侧4 例。致伤原因：高处坠落伤22 例，交通伤10 例。5 例合并胸腰椎骨折，2 例合并胫腓骨骨折，1 例有骨盆骨折伴创伤性休克。受伤至手术时间7～14 d，平均8.9 d。骨折分型：术前常规行跟骨正侧位及轴位X线拍片、跟骨CT扫描，有条件者行跟骨三维CT重建。按Sanders分型［2］，Ⅰ型为无移位骨折，Ⅱ型为劈裂后距下关节的部分骨折，Ⅲ型为较复杂骨折(2条骨折线将跟骨分成3块)，Ⅳ型为严重粉碎性骨折，跟骨骨折块通常在4块以上。本组中Ⅱ型15足，Ⅲ型17足，Ⅳ型4足。
1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉，患者取侧卧位(单侧)患侧在上，或俯卧位(双侧)，跟骨外侧“L”型切口，直切至骨膜，紧贴骨膜将包括腓骨肌腱在内的全层软组织一起掀起。皮瓣剥离必须小心，手法轻柔以保护血运，显露跟骨外侧壁至跟骰关节，切开跟腓韧带显露距下关节。为显露内侧壁骨折部位和距下关节，常需将外侧关节骨块撬起，通过骨折区域插入骨撬，撬拨内侧壁骨块使之复位［3］，克氏针临时固定，将外侧骨块、前外侧骨块复位，分别用克氏针临时固定。大的骨缺损者均取自体髂骨移植。C型臂X线机透视，位置满意后置跟骨钛钢板，螺钉固定。注意中间孔的螺钉须从后关节面下向内侧固定到载距突，螺钉应固定在内侧壁的完整骨块上。对钢板不能固定的较完整的骨块，也可单独使用螺钉辅助固定，完成固定后，须检查距下关节的活动范围。再次用C型臂X线机透视检查骨折的复位、钢板的固定和螺钉的长度，充分止血，置硅胶引流管接引流袋，逐层闭合伤口。
1.3 术后处理 常规应用抗生素5～7 d，抬高患肢，术后24 h开始足趾及踝关节被动活动，术后48 h拔除引流管，行足趾及踝关节主动活动。部分患者需石膏托固定踝关节于90°，术后2周去石膏行功能锻炼。完全负重则需术后3～4个月。
2 结 果
本组32 例(36足)获1～6年随访，平均40个月。根据Kerr［4］评定标准：a)疼痛36分。完全无痛36分，休息时无痛18分，轻痛12分，中度痛6分，严重痛0分；活动时无痛18分，轻痛12分，中度痛6分，严重痛0分。b)工作能力25分。未改变原工作25分，适当改变(或减轻)原工作16分，被迫改变原工作8分，不能工作0分。c)行走能力25分。未改变行走能力25分，行走轻微受限16分，中度受限8分，严重受限0分。d)辅助行走情况14分。无需任何辅助14分，偶然使用手杖6分，使用双手杖3分，使用支撑到肩的手杖0分。优大于85分，良71～85分，可51～70分，差小于51分。本组中优15足，良17足，可2足，差2足，优良率88.9％。
3 讨 论
3.1 开放复位内固定对疗效的影响 对于跟骨关节内骨折(SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折)，采用石膏固定或撬拨复位因其不能恢复距下关节面的对合，难以取得理想的效果，必须与其他关节内骨折一样，采用开放复位内固定的方法。刘岩等［5］认为跟骨骨折切开复位跟骨钢板内固定是可行的，可减少足部增宽、跟骨结节角丢失、神经肌腱卡压、创伤性关节炎、足外翻畸形等并发症的发生。俞光荣等［6］认为跟骨骨折是一种严重而复杂的创伤，术中良好的复位和可靠的固定是取得良好疗效的基本保证。我们认为，开放复位直视下有利于骨折准确复位，使后关节、距下关节、跟骨的长度、高度、宽度得到恢复；跟骨钛钢板类似“Y”型，中部结构坚强，组织相容性好，多孔多方向，前后、上下同时固定，可三维成型，固定可靠，可早期关节功能锻炼，避免关节僵直等并发症的发生。
3.2 植骨问题 跟骨以松质骨为主，血循环丰富，跟骨具有较强的再生能力，并且骨缺损处往往本身就是稀疏的部位，植入的骨块不稳定，常被压入到骨质相当疏松的所谓中和三角区，反而会妨碍关节面的复位，因此除非有严重的缺损，一般情况无需植骨。但对大于2 cm3的严重骨缺损和当固定后关节面到载距突的长螺钉难以维持后关节面骨折复位时，多主张植骨［7］。植骨可起到支撑关节面、防止再次塌陷、促进骨折愈合等作用［8］。本组10 例(11足)骨缺损均采用自体髂骨移植。
3.3 注意事项 a)跟骨骨折可导致严重的软组织损伤，早期肿胀明显，可抬高患肢，局部冰敷，应用消肿、脱水药物治疗，一般不宜早期手术，宜待伤后7～10 d肿胀基本消退，此时为手术最佳时机。b)手术“L”型切口后外侧角尽量弧形，避免直角，避开有软组织挫伤及张力性水疱的区域，避免损伤皮瓣的供应血管，掀起皮瓣时应将骨膜在内的全层软组织一起掀起，这样能减少创口边缘皮肤坏死的机会。c)合理计划切口的位置，切口的下方不应有内固定物，即使术中不能完全闭合切口、术后皮缘坏死、伤口不愈合时也不会有内固定物外露。d)术中应注意重建距下关节及恢复跟骨的长度、高度、宽度。e)重视载距突在跟骨骨折内固定中的重要作用，载距突由于有坚强的韧带附着于距骨，因此载距突即使有骨折，骨块常处于相对正常的位置，不仅能作为螺钉固定的导向标志，也可作为螺钉固定的力学支点［9］。
通过对32 例(36足)跟骨关节内骨折的病例分析，我们认为开放复位跟骨钛钢板内固定是治疗跟骨关节内骨折的有效方法。
参考文献
［1］Lim EV，Leung JP.Complications of intraarticular calcaneal fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，2001，(391)：716.
［2］Sanders R，Gregory P.Operative treatment of intraarticular fracrure of the calcanues［J］.Orthop Clin North Am，1995，26(2)：203214.
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［6］俞光荣，梅炯，蔡宣松，等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告［J］.中国矫形外科杂志，2000，7(8)：755757.
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［9］龚晓峰，武勇，贺良.跟骨骨折手术中的螺钉问题［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6(8)：861863.