髋臼骨折的围手术期治疗对策

【摘要】 目的 回顾分析我院治疗的髋臼骨折病例，探讨不同髋臼骨折的治疗方法。方法 2000年7月至2007年6月共67 例髋臼骨折患者采用不同的手术入路治疗，同时进行术后功能锻炼。结果 随访6～43个月，按Matta标准评价髋臼复位质量，解剖复位50 例，满意复位12 例，不满意复位5 例，优良率92.5％。髋关节功能参照改良的Merle d′Aubigne标准评定：优49 例，良9 例，可7 例，差2 例，优良率86.1％。结论 充分的术前计划、恰当的手术时机、正确的入路选择以及良好的术后锻炼是治疗髋臼骨折的有效方法。

【关键词】 髋臼骨折；内固定；手术入路

髋臼骨折是高能量损伤性骨折，因其为重要负重关节，复位要求非常高。随着现代骨科治疗观念的更新、内置物的改善、影像学的发展和复位技术的提高，这种骨折的治疗及预后逐渐取得了较好的结果。我们回顾分析自2000年7月至2007年6月我院及作者在泰山医学院附属医院工作期间治疗的髋臼骨折患者67 例，现就其结果报告如下。

1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组67 例，男41 例，女26 例；年龄18～63 岁，平均34 岁。

　　1.1.1 受伤原因及分型 交通事故49 例，高处坠落11 例，重物砸伤7 例。骨折类型：左侧39 例，右侧28 例。按Letournel分类，后壁骨折11 例，后壁加后柱骨折23 例，前柱加前壁骨折7 例，横形骨折5 例，前壁加横形骨折6 例，“T”形骨折3 例，双柱骨折12 例。骨折移位5～35 mm。

　　1.1.2 合并伤 除9 例单纯髋臼骨折或伴髋关节脱位外，余58 例合并1～8处共计24种损伤：失血性休克17 例，颅脑损伤8 例，创伤性湿肺5 例，软组织挫裂伤13 例，尿道断裂6 例，肾挫裂伤4 例，脾破裂7 例，肝破裂4 例，膀胱破裂2 例，脂肪栓塞2 例，坐骨神经损伤7 例。合并其他骨关节损伤：股骨头中心脱位15 例，后脱位20 例，骨盆骨折16 例，股骨头、颈及粗隆部骨折14 例，髌骨骨折3 例，胫骨骨折17 例，足部骨折4 例，上肢骨折12 例，肋骨和脊柱骨折13 例，膝关节各种韧带损伤9 例。

　　1.1.3 手术时间 67 例中，6 例8 h内手术，15 例3～6 d手术，29 例7～10 d手术，12 例11～14 d手术，4 例15～18 d手术，1 例27 d手术。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 术前准备 47 例病人术前给予胫骨或股骨牵引，期间同时治疗合并伤，并完成其他术前准备。所有病人均行骨盆正位、患髋正位X线检查；闭孔和髂骨斜位因在一部分病人中难以实行，仅部分做了检查；65 例行CT平扫，28 例做了三维重建。

　　1.2.2 手术入路及骨盆模型预操作 67 例中，单一采用KocherLangenbeck入路47 例，髂股入路8 例，髂腹股沟入路7 例，改良髂腹股沟“T”形入路2 例，KocherLangenbeck联合髂腹股沟入路3 例。对于复合型髋臼骨折，术前先在骨盆模型上画出近似的髋臼骨折线，确定手术复位顺序和方法，以及内固定物类型和安放位置。

　　1.2.3 内固定材料和固定方法 显露骨折后，采用大复位钳、环形拉钩提拉以及骨盆复位钳加螺钉方法多能顺利复位。术中使用重建钢板固定52 例，其中44 例为钛合金钢板，合并使用螺钉固定7 例；使用可吸收钉棒固定12 例；单纯使用螺钉固定3 例，其中1 例为取髂骨再造髋臼后壁；合并使用钢丝固定4 例。在采用KocherLangenbeck入路时，股骨大转子截骨21 例，使用松质骨螺钉固定。合并其他部位骨折或韧带损伤的患者，依据不同情况同时或错开进行手术治疗。手术时间1～6 h，平均2.5 h。术中输血0～1 200 mL，平均600 mL。

　　1.3 术后处理 术中发现有股骨头软骨压陷和术前有髋关节脱位的患者，术后均给予维持重量的骨牵引。术后常规应用抗生素，2 d后拔出引流条。术后鼓励患者做下肢肌肉的等长收缩锻炼，允许足踝关节主动活动，单纯骨折和维持牵引下患者允许于术后3 d开始主动屈髋。视固定和骨折情况以及X线表现决定下床时间，一般2周后不负重，6周后部分负重，8周后负重行走。

2 结　　果

　　2.1 疗效 本组切口甲级愈合64 例，乙级愈合3 例，3 例中有2 例是腹股沟区脂肪液化，1 例是淋巴漏，无感染发生。随访时间6～43个月，平均13.6个月。按Matta标准评价髋臼复位质量，解剖复位50 例，满意复位12 例，不满意复位5 例，优良率92.5％。髋关节功能参照改良的Merle d′Aubigne标准评定［1］，优49 例，良9 例，可7 例，差2 例，优良率为86.1％。

　　2.2 并发症

　　2.2.1 坐骨神经损伤 本组7 例，6 例原发损伤，1 例术中牵拉损伤。6 例中1 例骨折脱位导致坐骨神经断裂，取多股腓肠神经移植修复，随访2年，胫神经支配区有Ⅲ级肌力恢复，腓总神经支配区无明显恢复；1 例术中探查神经连续，未特殊处理，术后一直有烧灼样疼痛，再次手术做神经外膜和束膜松解后好转。其余均自行恢复。

　　2.2.2 创伤性关节炎 本组8 例，主要表现为负重活动疼痛，X线片示关节面硬化，关节间隙狭窄。

　　2.2.3 股骨头坏死 本组3 例，1 例行股骨头钻孔减压加松质骨充填，1.5年后复查股骨头无塌陷，无继续坏死；2 例未做特殊处理，遗留股骨头部分塌陷，行走跛行。

　　2.2.4 异位骨化 本组13 例，均属BrookerⅠ～Ⅱ级，对功能影响不大，仅1 例要求取出内固定物并松解，术后功能改善不明显。

　　2.2.5 大转子截骨骨不连 本组2 例，未做处理，行走跛行，但同时伴有屈髋受限。

3 讨　　论

　　3.1 骨折的术前计划 髋臼骨折虽然大部分属于Letournel和Judet十种分型中的一种，但是没有完全相同的髋臼骨折，需要因人而异地制定术前计划。术前牵引对于大部分髋臼骨折患者均适用，不仅能缓解股骨头的压力，而且有利于骨折和脱位股骨头的复位，尤其是不能近期手术的患者；还能暂时制动，减少患者活动和护理过程中的继发性损伤，对保护股骨头关节面更加有利。术前全面的查体和调整患者的一般状况十分必要，对术者和患者都是一种负责任的工作。术前X线片应包括骨盆正位片、患髋正位片、闭孔和髂骨斜位片，因这种患者往往较重或合并有其他伤，拍摄后两种平片有时困难，不必做为常规检查。CT检查成为必须，不仅是对X线检查的有效补充，而且还可能发现更加严重的问题，对制定术前计划十分必要［2］。三维重建不必做为常规检查，尤其是对有经验的医师，单纯从平片和CT平扫就能判断出骨折的类型和移位。因此，把髋臼的立体解剖关系时刻印在头脑中是关键和重要的。我们认为在仔细阅片并形成立体图像后，在骨盆模型上画出骨折形状并模拟手术复位和固定程序，对术中准确复位、有效固定和减少失误是很有帮助的。术前还应该详细检查和记录患者的肌力和神经情况，只看见骨折而忽视了肌力和神经情况，甚至没有记录，对于术者和患者都是灾难性的。这种记录对于患者术后的详细恢复计划和评估，最大程度地恢复他们的功能是有益的［3］。手术时机以骨折后2周内较好，短于10 d最佳。对于陈旧性骨折，如果考虑术中不能很好复位固定，宁愿选择保守治疗，尤其是横形骨折［4］。

　　3.2 手术入路的选择 良好的显露是复位和固定的基础。髋臼骨折的手术入路，约有KocherLangenck入路、髂腹股沟入路、髂股入路等常见入路及其联合入路和各种改良入路，以及改良的Stoppa入路、横形臀下腹股沟入路、改良Gibson入路、延长的Henry入路、经盆腔前路微创入路等不下十余种。除前三种切口为大家所熟悉外，其他切口的治疗效果和并发症还有待进一步观察。似乎除Ponsen报道使用改良的Stoppa切口取得了19 例髋臼骨折的95％优良率和10 例骨盆环骨折的100％复位率外，其他作者在复位技术、器械和适应证方面或多或少遇到一些问题，与常规切口相比并无明显优势［5，6］。我们认为，在手术入路的选择上，应该选择术者较为熟悉的切口，不必强求什么切口都掌握。一般骨科医师对KocherLangenbeck切口较熟悉，在骨折能够解决的情况下，尽量多使用后入路，前入路可仅掌握髂腹股沟入路。这样几乎所有类型的骨折都能顺利暴露和固定。如果对髂腹股沟入路不熟悉，可选用较为熟悉的髂股入路。因为除了低位前柱骨折暴露和固定稍显困难外，其他部位差别不大，还可顺耻骨支置入钢板复位固定后柱。但髂腹股沟入路显露较髂股入路困难的多，因此骨折的类型和术者对各入路的熟悉程度，是决定入路的关键。

　　3.3 大转子截骨问题 多数作者主张在处理累及臼顶部以上的复杂骨折时，可以做大转子截骨以获得更好的显露。大转子截骨后，可以更好地显露后柱上部至坐骨大切迹、髋臼顶、髂骨翼下部和前柱的一部分，减少了臀上血管神经张力过大造成的损伤。我们认为，目前的髋臼骨折多数属复杂性骨折，在后壁、后柱损伤的同时，往往伴有前柱的损伤。因此，骨折类型较为复杂，骨折线较高。同时，由于髋臼骨折的精确复位要求，较好的术野显露成为基本条件。我们在髋臼后壁骨折伴有其他骨折的类型中，较高地使用了大转子截骨这一技术。前方显露至能以手触摸到髂前下棘，后方显露至坐骨结节，上方通过坐骨大切迹可以触摸到前柱。手术中并不多增加多少创伤，但是显露范围足够大，经常通过单一的KocherLangenbeck切口就能完成前入路的复位和固定问题，不仅减少了附加切口的可能，还缩短了手术时间，减少了出血量，复位质量也有明显提高。本组中较高的复位优良率支持了这种技术。本组异位骨化的发病率并不高，程度也不严重，可能与早期功能锻炼有关，也与较小的样本数有关。有人经过75 例平均12.5年的随访研究，发现与其他入路相比，同时做大转子截骨的KocherLangenbeck入路中异位骨化发病率最低为21.4％［7］。在大转子截骨方式中，有人先解剖开臀中级、股外侧肌后再做两端附着肌肉的大转子外侧弧形截骨，将骨片翻向前侧以获得手术显露。这样避免切断外旋肌造成的功能丧失，还减少了异位骨化的发生［8］。

　　3.4 复位固定技术问题 髋臼的解剖位置深在，附着的肌肉较多，骨折后多呈粉碎状，给复位带来较大的困难。我们的经验是：a)良好的手术显露是复位和固定的根本。如同大转子截骨显露的优点，使得本组在复杂骨折中的复位率较高。同时，因在直视和触摸情况下置钉，不必担心螺钉会进入关节内。本组均一次置钉成功，减少了反复透视时间；b)有时成套的骨盆复位固定器械并不比我们用惯的大巾钳好用。我们在复位时，使用大巾钳先反复提拉骨块，再钳住断端，直接加压复位，虽然一次难以奏效，松紧几次之后往往会满意复位。较之先置入螺钉，再用骨盆Farabeuf钳复位的方法省时、方便，而且大巾钳不占用随后置入的钢板位置，便于打钉；c)在坐骨结节内侧部分置入Schanz螺钉，可以轻松控制后柱，向上牵引螺钉可以复位骨折线，旋转螺钉可以纠正后柱的旋转畸形；d)在脱位股骨头观察髋关节软骨面对合情况时，应使用置入股骨颈部的拔塞器，能有效复位，而不是用纱布缠住股骨颈牵拉，因其可能损伤股骨头的血供；e)对于髋臼顶部的多枚骨折片，有时可以用良好塑形的钢板利用股骨头做模具压住即可，不必强行一一固定。

　　3.5 功能恢复问题 髋臼骨折肯定伴有髋关节的软骨损伤，最大限度地恢复关节功能是治疗的最终目的。我们主张早期功能锻炼，从患者手术的创伤减轻之后开始，即使做了下肢的骨牵引，也鼓励患者从早期的等长收缩尽快过度到屈髋锻炼。这不仅能更好地模造髋关节，还能获得较好的关节活动度，减少创伤性关节炎的发生。但是，我们不主张过早负重，毕竟这种损伤带来的股骨头坏死率较高。对于屈髋功能部分受限的患者，我们也不主张做关节的松解。因为这种障碍是骨、关节、包括异位骨化等多方面因素造成的，单纯的松解不能起到作用。

　　总之，充分的术前计划、恰当的手术时机、正确的入路选择以及良好的术后锻炼是治疗髋臼骨折的有效方法。

参考文献

［1］Merle d′Aubigne R，Postel M.Functional results of arthroplasty with acrylie prosthesis［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1954，36(3)：451457.

［2］Borrelli J，Ricci WM，StegerMay K，et al.Postoperative radiographic assessment of acetabular fractures：a comparison of plain radiographs and CT scans［J］.J Orthop Trauma，2005，19(5)：299304.

［3］Borrelli J，Ricci WM，Angien JO，et al.Muscle strength recovery and its effects on outcome after open reduction and internal fixation of acetabular fractures［J］.J Orthop Trauma，2006，20(6)：388395.

［4］Lovric I，Jovanovic S，Leksan I，et al.Functional status of hip joint after surgical and conservative treatment of acetabular fracture［J］.Coll Antropol，2007，31(1)：285289.

［5］Ponsen KJ，Joosse P，Schigt A，et al.Internal fracture fixation using the Stoppa approach in pelvic ring and acetabular fractures［J］.J Trauma，2007，62(6)：662667.

［6］Jakob M，Droeser R，Zobrist R，et al.A less invasive anterior intrapelvic approach for the treatment of acetabuar fractures and pelvic ring injuries［J］.J Trauma，2006，60(6)：13641370.

［7］Triantaphillopoulos PG，Panagiotopoulos EC，Mousafiris C，et al.Longterm results in surgically treated acetabular fractures through the posterior approaches［J］.J Trauma，2007，62(2)：378382.

［8］Siebenrock KA，Gautier E，Ziran BH，et al.Trochanteric flip osteotomy for cranial extension and muscle protection in acetabular fracture fixation using a KocherLangenbeck approach［J］.J Orthop Trauma，2006，20(1)：5256.