作者：陈振强，刘国英，孙占胜，娄方勇
【摘要】 目的 探讨股前外侧皮瓣在小腿毁损伤中应用的优点。方法 11 例小腿毁损伤患者，要求患足完整存在，有可拼接的大段胫骨存留，且有强烈保肢意愿。首先重建毁损小腿的骨支架与血循环，然后再行股前外侧皮瓣移植，覆盖创面。结果 11 例患肢全部成活，2 例骨折一期愈合。2 例出现足母趾坏死，给予截趾；9 例因骨缺损较多而给予植骨或行骨瓣移植。其中6 例现已愈合，3 例为慢性骨髓炎。11 例皮瓣全部成活，1 例皮缘坏死，1 例术后张力较大，给予皮瓣边缘拆线松弛皮瓣。结论 股前外侧皮瓣用于修复毁损的小腿具有操作简单、风险小、供受同一体位便于护理、对供区功能影响不大等优点。
【关键词】 股前外侧皮瓣；小腿毁损伤；皮瓣移植
小腿毁损伤是骨科临床治疗中一大难题［1］。该研究应用股前外侧皮瓣修复小腿毁损伤，取得良好修复效果。本科自2000年5月至2005年5月共应用股前外侧皮瓣成功救治小腿毁损伤11 例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本研究所选11 例小腿毁损伤患者，要求患足完整存在，且有可拼接的大段胫骨存留。男9 例，女2 例；年龄22～40 岁，平均32.33 岁。均为单侧肢体，左侧8 例，右侧3 例。致伤原因：车祸致伤8 例，砸伤3 例。合并损伤：1 例硬脑膜下出血，1 例多发肋骨骨折。来院就诊时7 例患者已出现失血性休克。
1.2 手术方法 1 例全身麻醉，10 例硬腰联合麻醉。11 例患者均吻合1条动脉及与其伴行的2条静脉，其中7 例患者吻合胫后动脉及其伴行静脉(其胫前动静脉与皮瓣轴动脉吻合)，4 例患者吻合胫前动脉及其伴行静脉(其胫后动静脉与皮瓣轴动脉吻合)。急症皮瓣修复4 例，二期皮瓣修复7 例。
1.2.1 重建毁损小腿的骨支架与血循环 在股部上1/3用充气止血带止血。麻醉成功后，刷洗创面，清创，剪除无活性的肌组织，用大段骨块建立骨支架。本组5 例用单臂外固定架，3 例用交锁钉，3 例用加长钢板，均建立较为牢固的骨支架。在显微镜下吻合动静脉，其中直接动静脉吻合者5 例，移植对侧大隐静脉者4 例(超过10 cm者2 例)，利用同肢体的动脉远段移植者2 例(小于4 cm)。通血成功后吻合神经、部分肌腱。尽量缝合创面，遗留创面根据病人术中情况，或者急症皮瓣修复或者二期皮瓣修复而定。
1.2.2 股前外侧皮瓣的设计 a)首先创面清创，游离出胫前或胫后血管束，预备吻合。b)设计皮瓣，本组11 例患者均采用对侧大腿为供区。自髂前上棘至髌骨外上缘连线中点为第一肌皮血管穿支的浅出点，应使浅出点落在皮瓣的上半部靠中点附近，此点与腹股沟韧带下方股动脉搏动点连线即为旋股外侧动脉降支的体表投影。皮瓣大小应比实际测量的创面直径大2～3 cm，皮瓣沿标记线切取时一定要连同深筋膜
本文通讯作者：孙占胜
一起分离，首先从外侧开始，将皮瓣深层的深筋膜与皮瓣间断缝合数针固定，以防与皮肤分离。将皮瓣向外侧翻起寻找第一肌皮血管穿支加以保护，然后从肌间隙分离，可以解剖出一定长度和外径的血管蒂。解剖血管蒂时，在皮瓣区保留少许股外侧肌与皮瓣一起游离。本组11 例中血管蒂长度约5.3～9.8 mm，外径约1.4 mm，沿降支向远侧解剖并游离皮瓣，尽量保留多条皮支血管，在断蒂之前一定要仔细检查皮瓣血运情况，确认血管束在皮瓣内，切勿在血管痉挛状态下断蒂。c)皮瓣移植覆盖创面，将游离好的股前外侧皮瓣血管蒂断开，覆盖受区，周边先缝合数针，血管蒂与准备好的血管吻合。血管长度和张力要适当，术后患肢石膏固定，在皮瓣下放置引流片数条，以防由于出血瘀积造成皮瓣张力过大而失败，术后三抗治疗。d)供皮瓣区中厚皮片植皮，荷包加压包扎。
2 结 果
11 例患肢全部成活，2 例骨折一期愈合。2 例出现足母趾坏死，给予截趾；9 例因骨缺损较多而给其植骨或行骨瓣移植。其中6 例现已愈合，3 例为慢性骨髓炎。11 例皮瓣全部成活，1 例皮缘坏死，1 例术后张力较大，给予皮瓣边缘拆线松弛皮瓣。
3 讨 论
小腿毁损伤是一种复杂的损伤，传统的治疗方法就是截肢。自从显微外科发展以来，截肢和保肢就有所争议。对于严重毁损伤肢体的治疗，多方面资料比较，截肢组优于保肢组［2］。笔者认为患者如果有强烈保肢意愿，且其有充足的治疗经费，可以行保肢手术。当然，这样的手术需要有精湛医术的创伤修复方面的医师，有经验的麻醉医师和充足的血源。
在重建毁损小腿时，要除去大量的失活坏死组织，包括骨骼、肌肉、肌腱、血管及皮肤。我们掌握的原则是骨骼去除最大长度不超过3～4 cm，而软组织应该最大限度地去除，尤其是肌肉。一旦失活要尽量清除，以免后期的坏死组织吸收导致肾功能衰竭，而致保肢失败甚至危及生命。对于神经，要尽量保留，对端吻合，等待运动、感觉自主恢复。损伤血管要彻底去除，否则将导致整个手术的失败。若两断端不能吻合，要进行大段血管移植，坏死皮肤在清创时要一并切除，所造成的皮肤缺损可能暴露吻合的血管神经或骨骼，必须要皮瓣修复(不可能用植皮来修复的)，临床上常用的有交腿皮瓣、胸脐皮瓣、背阔肌皮瓣等。笔者更倾向用游离股前外侧皮瓣来修复患肢的皮肤缺损。
股前外侧皮瓣国内由徐达传等［3］于1983年作了解剖学研究；罗力生等［4］于1984年在临床首先开展，因其血管蒂长、口径粗、变异少成为最常用的皮瓣之一，经典股前外侧皮瓣多以旋股外侧动脉降支为蒂。笔者利用其优点弥补了受区血管蒂短的缺点，同时管腔口径粗，便于镜下吻合，从而保证吻合质量。切取皮瓣时应注意：a)术前准确的多普勒血流探测仪听诊，了解皮支穿出点的位置，便于准确的定位；b)术中在阔筋膜深面分离皮瓣时，可将肌膜包含于皮瓣内，既防止血管损伤，又增加皮瓣的血供；c)显露并选用皮支时，应根据皮支的粗细以及在筋膜内的走行，合理决定取舍。在分离阔筋膜张肌腱腹接合部尤需小心，因文献报告［4］所谓的高位皮支往往在此区域走行，应防止该皮支损伤。笔者在游离11 例股前外侧皮瓣时没有发现高位皮支；d)分离肌皮穿支时，应在直视下找到血管蒂与肌皮穿支的解剖联系；e)与皮瓣一起移植的肌组织的血管蒂可以是单独的肌支，也可以为肌皮穿支，但一定要看到肌组织的营养血管。
股前外侧皮瓣修复小腿毁损伤是一种复合组织瓣的移植，其应用在临床有多方面的优越性，可以提供较大的皮瓣和较多的肌组织而不影响供区肢体的功能。其动脉供血面积可达12.5 cm×38 cm［5］，且供区隐蔽，皮肤质地好，厚薄适中，与受区同为下肢，术中不需变换体位，便于术后护理。恒定而较长的血管蒂和较大的血管口径，即可保证手术的如期进行，还可弥补受区血管缺损的不足，较粗的口径还可以为顺利吻合提供保障。有可供缝接的股外侧皮神经，使皮瓣存活后很快恢复正常感觉［6］。组织瓣所携带的肌肉，充填到组织缺损区、感染区，可以为肌腱骨骼提供良好的组织床，增加局部抗感染能力。再就是受区总能提供一条主要动脉等待与皮瓣的血管蒂吻合且不是人为损伤血管。
参考文献
［1］周祥吉，范启申，王成琪，等.下肢严重创伤复合组织缺损的急诊修复与重建的经验总结［J］.中华显微外科杂志，2001，24(4)：260261.
［2］陈仕平，袁华军，梁善荣，等.小腿严重开放性损伤保肢术后远期疗效分析［J］.中华显微外科杂志，2004，27(1)：6061.
［3］徐达传，钟世镇，刘牧之，等.股前外侧部皮瓣的解剖学一个新的游离皮瓣供区［J］.中国临床解剖学杂志，1984，2(3)：158160.
［4］罗力生，张里宪.高位直接皮支型股前外侧皮瓣的临床应用［J］.中国修复重建外科杂志，2001，15(4)：206207.
［5］梁善荣，黎忠文.游离股前外侧皮瓣修复肢体软组织缺损15例［J］.中华显微外科杂志，1999，22(5)：701.
［6］胡志奇，罗锦辉.股前外侧游离皮瓣修复四肢创伤［J］.中华显微外科杂志，1997，20(12)：927.