磷酸钙人工骨移植治疗跟骨关节内骨折

【摘要】 目的 观察磷酸钙人工骨植入治疗累及距下关节跟骨骨折的临床疗效。方法 对我院2003年1月至2007年6月期间21 例(25足)跟骨骨折患者行植入磷酸钙人工骨加跟骨解剖钢板内固定治疗的资料进行回顾性分析。结果 按照美国足踝骨科协会后足评分系统评价术后疗效，结果优13足，良7足，可3足，差2足，优良率80.0％。结论 磷酸钙人工骨治疗跟骨骨折疗效满意。

【关键词】 跟骨骨折；磷酸钙；内固定

跟骨关节内骨折(伴有严重跟距关节面损伤、塌陷)是跟骨骨折临床上较为常见的一种类型。跟骨关节内骨折长期以来一直被认为预后不良，临床上可引起后足跟部疼痛、行走困难，严重影响生活及工作［1］。距下关节，又称距跟关节，其结构甚为复杂，对中后足的生物力学起重要作用。我院从2003年1月至2007年6月收治21 例(25足)累及距下关节的严重跟骨关节内粉碎性骨折患者，采用植人磷酸钙人工骨加跟骨解剖钢板内固定术进行治疗，观察其临床预后，探讨该手术方法的适应证及优缺点，现报告如下。

1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组21 例，男14 例，女7 例；年龄25～63 岁，平均38.6 岁。双侧骨折4 例，共25足。受伤原因：高坠伤16 例，交通事故伤4 例，其他伤1 例。其中17 例合并其他损伤，包括9 例胸腰椎压缩性骨折，6 例合并踝部骨折，3 例脑损伤，1 例肱骨干骨折，1 例多发性肋骨骨折和血气胸、创伤性休克。损伤至手术时间3～18 d，平均6.9 d。所有患者术前均摄双侧足正侧位、跟骨轴位X线片和患侧的Broden位X线片，18 例术前行三维CT重建检查。

　　1.2 手术方法 患者侧卧位，术侧肢体向上。采用跟骨外侧“L”形切口，起于外踝尖近侧4～4.5 cm，腓骨后缘与跟腱之间，在足跟与外踝中点处弧形延伸，走行于外踝与足底之间，止于跟骰关节，手术刀紧贴跟骨外侧壁从下向上骨膜下剥离保护腓骨长短肌腱，腓肠神经，用2～3根2 mm克氏针插入距骨内牵开皮瓣。跟骨外侧壁显露后，用小的骨膜剥离器插入到外侧壁的骨折线内，撬开向外膨出的跟骨外侧壁，显露后关节面的骨折情况，确定骨折面，用骨膜剥离器钝性分离分清凹陷骨块与关节面的关系，在跟骨克氏针牵引下，直视复位后跟距关节面。恢复Bhler角、Gissane角及跟骨长度、宽度、高度和内外翻，用克氏针临时固定。选用合适钛钢板，预弯贴伏后螺钉固定，其中l枚螺钉向内侧固定到载距突上。活动距下关节检查固定的牢固度和活动度，冲洗创面。从外撬拨跟骨外侧壁，缺损处植入磷酸钙人工骨。C型臂X线机透视下，检查骨折的复位情况、钢板固定和螺钉长度，关闭切口。留置负压引流管1根，加压包扎伤足，抬高患肢。术后常规使用抗生素5～7 d。术后24 h开始脚趾主、被动活动，48～72 h拔除引流管。术后当天床边拍X线片，8～12周复查X线片和CT扫描。骨折线消失后开始扶拐负重活动，练习行走。

　　1.3 疗效评估 功能评定采用美国足踝骨科协会后足评分系统评价，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为一般，小于70分为差。影像学分析：测定手术前跟骨的Bhler角，与术后1～2年再次入院取内固定时的Bhler角比较。并发症评估包括切口感染、腓肠神经损伤、腓骨肌腱炎、畸形愈合、跟腓撞击症、创伤性关节炎。

　　1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0软件进行数据分析，对术前术后Bhler角应用配对t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结　　果

　　本组21 例(25足)全部获得随访，随访时间8～16个月，平均12个月。根据美国足踝骨科协会后足评分标准，平均分为86.2分(65～99分)，优13足，良7足，可3足，差2足，优良率80.0％。影像学检查，术前Bhler角－25°～22°，平均4°；术后随访Bhler角18°～42°，平均24.8°，两者有显著差异。术后并发症情况：切口表浅感染2足(8.0％)，腓肠神经损伤1足(4.0％)，腓骨肌腱炎1足(4.0％)，创伤性关节炎3足(12.0％)。

3 讨　　论

　　跟骨关节内骨折的治疗长期以来一直存在争议，保守治疗易导致畸型愈合、跟腓撞击征、腓骨肌腱炎等诸多并发症，手术治疗在临床日益普及。我们的研究表明，切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折，优良率达到80.0％。手术疗效与许多文献报道相似［2～3］，但并发症发生率仍高达28.0％。跟骨关节内骨折临床常见，致残率高。

　　跟骨有4个关节面，解剖结构复杂，形态不规则，复位较困难。Gavlik等［4］认为，进行跟骨距下关节保留及跟骨解剖重建的标准是恢复跟骨高度、宽度、水平长度及轴长，同时恢复Bhler角、Gissane角。因此，良好的复位和牢稳的固定是获得良好疗效的基础。以下几个方面应加以注意：a)术前制定跟骨复位计划。仔细研究影像学资料，熟悉复位的参照点。参照点包括跟骨前下缘(Gissane角)、距骨后关节面、跟骨后关节面、跟骨结节及外侧壁。应特别注意Gissane角处的跟骨后关节面下缘对合情况，此处对合欠佳表明后关节面前外侧部分旋转移位。b)显露要充分，用骨刀掀起跟骨外侧壁，显露塌陷、翻转的跟骨后关节面骨折块。将跟骨外侧壁和跟骨后关节面的骨折块撬起，充分显露跟骨内侧壁、载距突和跟骰关节。c)有次序复位，X线透视确保复位质量。先复位跟骨内侧壁，X线透视跟骨轴位，确定已充分纠正内翻畸型、恢复跟骨高度，用克氏针临时固定。再整复后关节面，X线透视跟骨Brodens位，确定跟骨后关节面平整，用克氏针临时固定，最后复位外侧壁。d)跟骨钢板牢稳固定。

　　在跟骨骨折获得良好复位的情况下，造成的骨缺损的处理虽然有一项前瞻性随机研究显示，植骨与不植骨的治疗结果无显著差异［5］。但对严重骨缺损多主张植骨，一般认为植骨的指征是骨缺损大于2 cm3或用长螺钉固定难以维持后关节面骨折复位。植骨时可采用大块结构性植骨和颗粒状填充性植骨。对复位效果来说，颗粒状填充性植骨较好［6］。本组使用的磷酸钙人工骨颗粒，是经高温烧结，并特殊工艺处理，含有规则交联微孔。微孔孔径约为100～300 μm，具有较好的骨传导性，微孔结构利于周边骨细胞的长入，并且交联微孔利于细胞在人工骨内的存活。人工骨的主要成分是磷酸三钙，有良好的降解性［7］，最终被人体吸收替代，使用时避免取自体髂骨而给患者带来不必要的痛苦，不会造成供骨区的并发症。人工骨无抗原性，也避免了从同种或异种取骨所带来的传染性及排异反应，在临床应用上既安全又经济。

　　虽然切开复位内固定加植骨术能取得较为满意的临床疗效，但术后易发生腓骨肌腱炎、跟腓撞击症、创伤性关节炎等后期并发症［8］。本组25足中，腓骨肌腱炎1 例，创伤性关节炎3 例，总发生率为16.0％。这些并发症会导致行走疼痛，严重者致患者伤残。而跟骨的良好复位、牢稳固定和早期功能锻炼是减少这些并发症的前提。术中注意骨膜下剥离，保护腓骨长短肌腱的腱鞘，就能有效防止腓骨肌腱炎的发生。

参考文献

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