作者：刘军 李贵宾 孙明宇 谷贵山
【摘要】 目的 探讨人工假体置换术治疗合并糖尿病老年髋部骨折的可行性及优越性。方法 回顾性研究2003年4月至2006年4月用人工假体置换术治疗35 例合并糖尿病的老年髋部骨折，其中包括人工全髋关节假体置换27 例，人工双动股骨头置换8 例。结果 所有患者均顺利通过围手术期，术后5 例出现并发症，对症治疗后均治愈。33 例获得随访，随访期间髋关节功能改善明显。结论 人工假体置换术治疗此类患者，患者可以早期下地，髋关节功能改善明显。通过完善术前准备及术中操作，加强术后护理，可以减少围手术期并发症的发生。
【关键词】 人工假体置换术 糖尿病 老年 髋部骨折
老年髋部骨折合并糖尿病为临床常见疾病，患者身体素质差，免疫系统紊乱尤以凝血机制延长为主，长期卧床容易出现坠积性肺炎、泌尿器感染、褥疮、动静脉血栓等并发症。采用人工关节置换术患者可以早期下床活动，改善了髋关节功能，减少了并发症的发生，但手术存在假体周围感染、切口不愈合等风险。2003年4月至2006年4月我们采用人工关节置换术治疗合并糖尿病的老年髋部骨折患者35 例，通过完善术前准备及术中操作，加强术后护理，取得了满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组35 例，男14 例，女21 例；年龄62～86 岁，平均68 岁。受伤原因：日常生活伤24 例，车祸11 例。右侧16 例，左侧19 例。骨折类型：股骨颈骨折30 例，按Garden分类［1］，Ⅱ型9 例，Ⅲ型7 例，Ⅳ型14 例；股骨粗隆间骨折5 例；按改良的Evans分类［2］，Ⅰ型2 例，Ⅱ型2 例，Ⅲ型1 例。全部为新鲜骨折。Harris髋关节评分30～51分，平均43分。
1.2 糖尿病及其他合并症 本组患者入院前均有明确糖尿病史，排除骨折应激导致的暂时性血糖升高。Ⅰ型糖尿病2 例，Ⅱ型糖尿病33 例。糖尿病时间2～32年，平均8年。入院后查空腹血糖11.5～23.5 mmol/L，平均16.5 mmol/L；尿糖(＋)～(＋＋＋＋)。15 例长期应用胰岛素，20 例口服降糖药。除糖尿病外，每人至少有一种合并疾病，高血压病21 例(60％)，冠心病15 例(42.9％)，阻塞性肺疾病9 例(25.7％)，肾功能不全5 例(14.3％)，尿路感染7 例(20.0％)，脑血管后遗症4 例(11.4％)，颈椎病3 例(8.6％)，腰间盘突出症4 例(11.4％)。
2 治疗方法
2.1 围手术期处理 组织专门人员对患者心血管系统、肺部功能、肝肾功能以及精神和功能状态进行评估，根据合并疾病情况组织相关科室诊断与治疗。所有患者频繁的手指针刺采血检测血糖，根据血糖变化调控胰岛素用量，直至血糖稳定于标准范围内(空腹血糖小于8.3 mmol/L，餐后血糖小于10.0 mmol/L)。术前2 h预防性应用抗生素。
2.2 手术方法 23 例采用全身麻醉，12 例采用硬膜外麻醉。麻醉生效后患者取健侧卧位，行髋关节人工假体置换术。其中包括人工全髋关节假体置换27 例，人工双动股骨头置换8 例。
³本文通讯作者：谷贵山
2.3 术后护理 术后常规使用止痛药，患肢应用动静脉泵24～48 h，应用抗生素24～48 h。在专业护理人员帮助下定时翻身。术后3～7 d患者下地活动。当患者病情稳定，可以耐受进食后，逐步恢复到门诊病人的饮食控制方案。
3 结 果
35 例患者均安全度过围手术期，术后3～7 d(平均4.3 d)下地活动。术后发生切口延期愈合2 例，肺部感染3 例，对症处理后治愈，未出现褥疮、假体周围感染等其他并发症。出院后33 例获得随访，随访时间2个月～1年，平均6个月。术后Harris髋关节评分61～95分，平均85分。
4 讨 论
老年人糖尿病多见，65 岁以上人群中7％～9％患有糖尿病［3］。最新研究证实［4，5］，Ⅰ型糖尿病患者骨密度降低，Ⅱ型糖尿病患者虽然骨密度没有明显降低，但骨质脆性增加，在相同应力作用下，糖尿病患者更有可能发生髋部骨折。同时，由于老年患者多骨质疏松，轻微外力即可导致髋部骨折。以上原因导致合并糖尿病的老年髋部骨折临床多见。
对于此类患者，以往采用2～3个月的卧床牵引保守治疗，患者卧床时间长，不能早期活动，给患者带来不便，护理工作繁重，增加了社会负担。此外，长期卧床极易合并肺部感染、泌尿系感染、下肢静脉血栓、褥疮等并发症，患者死亡率高。有报道认为非手术组死亡率较手术组死亡率高4.5倍［6］。人工假体置换能够使患者早期下地，术后患者髋关节功能改善明显，减少了长期卧床导致的肺部感染、泌尿系感染、褥疮等并发症的发生，而且能够改善患者心理状态［7］，所以我们一般主张人工假体置换治疗。本组患者术后4.3 d下地，随访见髋关节功能改善明显。
糖尿病患者抗感染能力低，若发生人工假体周围感染，无异对患者形成致命的打击。同时，由于患者多患有心脑血管等其他合并症，手术风险增高，如何降低手术风险，减少假体周围感染的发生是我们必须考虑的问题。笔者认为，完善的术前准备、术中操作，加强术后护理是降低手术风险、减少围手术期并发症的关键。
入院后行空腹血糖及三餐后2 h血糖检测，并提请内分泌科会诊。根据内分泌科会诊意见，一般采用4次胰岛素方法。即早、中、晚三餐前用短效胰岛素，睡前用中效胰岛素。确定手术后所有患者频繁的手指针刺采血检测血糖，根据血糖变化调节胰岛素用量。一般血糖控制的标准为：空腹血糖于8.3 mmol/L，餐后2 h血糖小于10.0 mmol/L。有医生担心患者发生低血糖而允许血糖稍高，其实经常性检测血糖更容易纠正血糖，而且可以避免低血糖的发生［3］。需要注意的是如果禁饮食Ⅰ型糖尿病患者有酮症酸中毒危险，必须静脉输入含糖液体，同时皮下或静脉胰岛素治疗。
手术无菌操作是保证手术成功及术后关节功能满意的关键之一。我们的经验是尽量将手术安排在白天的早些时候，此时术者精神更容易集中，手术操作也更为规范，同时也避免了患者血糖的波动。应尽量保证手术室内无菌环境，减少手术参加人员，避免手术室内人员走动。术中严格无菌操作，缝合切口。
术后正确专业的护理对患者非常重要，好的护理不仅能够减少术后并发症，而且能够预防患者出院后再次发生骨折。我们的经验是术后应用动静脉泵预防深静脉血栓，常规使用止痛药，加强对患者心理及精神功能状态的评估，并采取相应措施对患者加以辅助治疗。若患者整体状态良好，术后3 d左右在医生帮助下可以下地活动，避免发生长期卧床导致的并发症，促进患者精神状态的好转。
虽然糖尿病有增加感染的风险，但只要血糖维持在标准范围内(空腹血糖小于8.3 mmol/L，餐后2 h血糖小于10.0 mmol/L)，并不需要延长抗生素的使用。一般认为术前2 h预防性应用抗生素，可以保证术中足够的血药浓度，降低手术感染率［3］。若手术时间超过8 h，或者出血量较多，术中可再次静点抗生素。术后24～48 h应用抗生素，避免患者术后发生感染。
综上所述，合并糖尿病的老年髋部骨折患者多见，由于其合并症多发，手术具有一定风险。通过完善术前准备及术中操作，加强术后护理，可以有效减少围手术期并发症的发生，手术治疗应作为此类患者治疗的首选。运用人工假体置换术治疗，患者可以早期下地，髋关节功能改善明显。
参考文献
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［7］丰景斌，谷贵山，方秀统，等.老年骨质疏松性髋部骨折患者实施内固定与人工关节置换术的效果及运动功能恢复状态比较［J］.中国临床康复，2004，8(27)：5907²5909.