作者：谭红略，赵金坤，钱臣，石岩，周琦，张良良
【摘要】 目的 探讨镍钛聚髌器结合可吸收线缝扎固定治疗髌骨粉碎性骨折的临床疗效。方法 2003年3月至2007年9月，采用镍钛聚髌器结合可吸收线缝扎固定治疗68 例髌骨粉碎性骨折，男45 例，女23 例；年龄19～66 岁，平均36.5 岁。车祸伤20 例，坠落伤14 例，摔伤34 例。均为粉碎性有移位骨折，其中碎骨块3块者28 例，4块者25 例，5块及以上者15 例。合并其他部位骨折15 例。随访期间评价患者膝关节功能及并发症情况。结果 经8～24个月(平均15个月)随访，骨折均骨性愈合。术后无内固定松动，发生膝关节创伤性滑膜炎4 例。按Lysholm& Gillquist膝关节评分标准评定，优44 例，良20 例，可4 例，优良率94％。结论 镍钛聚髌器结合可吸收线缝扎固定治疗髌骨粉碎性骨折可达满意复位，可靠固定，患者可早期进行功能锻炼，是一种理想的手术方法。
【关键词】 髌骨粉碎性骨折；镍钛聚髌器；可吸收缝线；内固定
髌骨粉碎性骨折是临床常见的骨折，治疗目的是重建伸膝装置的连续性，恢复髌骨关节面的平整及达到允许早期活动的坚强固定。2003年3月至2007年9月，我们采用镍钛聚髌器结合可吸收缝线缝扎固定治疗髌骨粉碎性骨折68 例，均可达上述治疗目标，术后随访取得了满意的临床疗效，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组68 例，男45 例，女23 例；年龄19～66 岁，平均36.5 岁。致伤原因：车祸伤20 例，坠落伤14 例，摔伤34 例。均为粉碎性有移位骨折，其中碎骨块3块者28 例，4块者25 例，5块及以上者15 例。合并其他部位骨折15 例，予以相应处理(包括同期手术)。伤后3～15 d手术，平均为6.5 d。
1.2 手术方法 采用椎管内麻醉，取膝前正中纵切口，切开皮肤及皮下，分离显露髌骨及髌周组织，由外侧扩张部做约2 cm的纵行切口，以备探查髌骨关节面复位情况。暴露骨折部，直视下复位并用巾钳临时固定，钻孔后在腰穿针引导下用可吸收缝线贯穿大骨折块并紧贴骨质穿过小骨折块边缘筋膜，环扎打结固定。对特别粉碎的骨折，也可用可吸收线行髌周环形荷包缝合，具体方式可依据髌骨粉碎程度及特点灵活掌握。然后根据髌骨大小选取聚髌器，在髌骨上下极预置入5个爪的部位用尖刀纵行切至骨质。将聚髌器放入冰盐水中适当预弯后，插于髌骨下缘环抱，用拇指按压聚髌器腰部，持针器将上爪弯曲置入预先切开的髌骨附骊处，取温盐水复温聚髌器约3～5 min，即可记忆性聚合髌骨。术中透视证实复位良好，被动屈伸膝关节确定骨折端稳固后，修补两侧股四头肌扩张部及髌前筋膜，关闭切口。
1.3 术后处理 术后对3块骨折块的粉碎骨折患者，无须外固定。骨折为4块及以上患者，如术中屈膝，骨折端稳定，则无须外固定；如骨折端不稳定，则用石膏托固定3周。术后第2天即开始股四头肌等长收缩练习，无石膏固定者2周时进行膝关节主动屈伸练习，石膏固定者待石膏去除后即可功能活动。
2 结 果
本组手术时间为45～90 min，平均60 min，骨折越粉碎手术时间越长。切口均一期愈合，无切口裂开、皮肤坏死及膝部皮肤麻木感。经8～24个月(平均15个月)随访，骨折于2～4个月(平均2.5个月)愈合。术后无内固定松动、断裂及再骨折发生。发生膝关节创伤性滑膜炎4 例，均为粉碎骨块5块以上的老年患者，予以对症处理后好转。按Lysholm& Gillquist膝关节评分标准［1］评定，优44 例，良20 例，可4 例，优良率94％。
3 讨 论
镍钛聚髌器治疗髌骨骨折是遵循髌股关节的解剖及生物力学特点，利用其形状回复力和内弧差产生的回弹力，构成多维的以纵向为主兼有横向的持续向心压应力，而达骨折端的复位固定。生物力学试验证实，在镍钛聚髌器复形过程中能产生5～9个方向的聚合力，加之爪枝附着点多而分散，特别有利于粉碎性骨折的固定［2］。此外，镍钛聚髌器各爪枝的连体部位于髌骨前表面，与髌骨外形基本服帖，符合张力带加压固定原理。但其加压固定不同于张力带钢丝，不仅具有被动加压作用，还具有主动加压作用，结合其无毒、无致癌、组织相容性好等特点，使聚髌器具有固定可靠、可早期功能锻炼、膝关节功能恢复和骨折愈合同步等优点而适用于大多数髌骨骨折。大量临床研究也证实了镍钛聚髌器治疗髌骨骨折的有效性，如有学者对髌骨骨折进行镍钛聚髌器固定和非镍钛聚髌器(钢丝、克氏针等)固定治疗并进行对比研究，结果发现不但前者的临床效果评价优良率高，而且术后石膏固定率也低［3］。但我们在临床中也发现，对于特别粉碎的髌骨骨折，因聚髌器仅有5个爪，对某些边缘碎骨块仍不能行可靠抓持固定，单纯用聚髌器固定，在其形状恢复时可能发生边缘碎骨块移位，此时如结合髌骨周缘的环扎固定可避免这些缺陷发生而达到较稳固的固定。
可吸收缝线张力带能否像金属张力带一样为粉碎性髌骨骨折提供较可靠的固定。对于这一问题，有研究显示可吸收线张力带比钢丝张力带抗疲劳性能强，具有更好的弹性，并且可吸收线在组织内张力可维持4～5周，56～70 d完全吸收，可替代钢丝用于髌骨骨折的治疗［4］。对可吸收缝线治疗髌骨骨折的研究，有学者进行了力学测试及临床应用，结果证实其具有良好的弹性，有利于手术后膝关节的屈伸功能练习。通过临床治疗髌骨骨折，术后14～21 d拆除石膏托外固定后即行膝关节功能练习，随访未出现骨折再移位，收到了与金属张力带固定相似的效果。说明可吸收张力带固定髌骨骨折是可行的，完全能满足髌骨骨折愈合过程的时间要求，且具有良好的组织相容性，植入体内无毒性和不良反应，通过水解逐渐吸收，能和骨组织牢固连接，对骨组织生长无不良影响［5］。本组患者术后骨折愈合顺利，无延迟愈合或不愈合，提示可吸收线固定是有效的。但单纯使用可吸收线固定术后须辅以较长时间石膏外固定，且对于5块以上的骨折再收紧缝线时可能发生碎骨块向前突起移位，如结合镍钛聚髌器可克服这些缺点，因此适应于各类髌骨粉碎性骨折，且避免金属张力带固定术后发生的针尾触痛、刺破皮肤、退针等不良后果。
临床中对于聚髌器的使用，我们体会应注意以下几点：a)型号要合适，过大易造成环抱不紧，导致聚髌器松动，过小易造成爪枝不能完全复形，导致脱落；b)溶液温度要适宜，复温时应控制在40～45℃，温度过高易造成组织损伤；c)聚髌器放置要牢靠，腰部应紧贴髌骨表面，使整个聚髌器帖服骨面，避免术后功能活动中因髌韧带及股四头肌键牵张致爪枝脱出。应在髌韧带及股四头肌腱在髌骨的附着部用尖刀切开至骨质，使爪枝紧抓髌骨骨质。
总之，镍钛聚髌器或可吸收缝线固定治疗粉碎性髌骨骨折各有优缺点。临床中两者结合应用具有复位满意、固定可靠、患者可较早期进行功能锻炼等优点，是治疗髌骨粉碎性骨折的理想选择方式之一。
参考文献
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［2］李云飞，席平昌，李强一.形状记忆合金聚髌器治疗髌骨骨折［J］.实用骨科杂志，2001，7(1)：4849.
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［5］刘远禄，李帮春，苟景跃，等.普迪思缝线治疗髌骨骨折［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(2)：9497