切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折

　　　　　　 作者：陈滨，王刚，张晟，郭刚

【摘要】 目的 讨论切开复位钢板内固定治疗距下关节移位跟骨骨折的疗效。方法 25 例30足跟骨骨折病人，其中SandersⅡ型骨折13足，Ⅲ型11足，Ⅳ型6足，切开复位AO钢板固定，必要时自体骨移植治疗。术中侧位C臂监测Bhler角，Broden位观察关节面情况，并于术后、6周、1年分别摄片观测Bhler角角度。所有病例随访12～30个月，平均1个月。结果 采用AOFAS评分标准评测足部功能，优19足，良7足，可4足，优良率达87％。早期并发症其中切口皮缘坏死3足，腓肠神经损伤2足，远期并发症距下关节创伤性关节炎4 例。结论 对于合并距下关节损伤的跟骨骨折，治疗的主要目标在于恢复其正常的力学关系，术前评估软组织损伤和骨折类型显得尤其重要，同时尽量减少并发症的发生。

【关键词】 跟骨骨折；内固定；术前评估；骨折并发症

　　Abstract：Objectives Discuss the clinical outcome of open reduction and internal fixation with plate of calcaneal fractures and collapse of posterior subtalar joint surface.Methods Open reduction and internal fixation with plate combined with bone graft was performed on 25 cases(30 sides) of calcaneal fractures and collapse of posterior subtalar joint surface.According to Sanders classification，there were 13 feet of typeⅡ，11 feet of type Ⅲ and 6 feet of type Ⅳ.Using Carm to observe Bohler′s angle in lateral view and articular surface in Bohler view during operation.Observe the restoration of Bhler′s angle by radiography after 6 weeks and 1 year.All patients were followed up for an average of 18 months(from 12 to 30 months).Results The results were excellent in 19 cases，good in 7 cases and fair in 4 cases according to the American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) hindfoot score.The rate of excellent and good was 87％.The early postoperative complication were 3 cases necrosis of the skin incision margin，2 cases were sural nerve injury.The later complication was posttraumatic osteoarthritis of posterior subtalar joint in 4 cases.Conclusion The main objective in treating calcaneal fractures with subtalar joint related is to restore the normal mechanical relation of the calcaneus.The preoperative assessment of soft tissue injuries is also very important as well as complications reducing.

　　Key words：calcaneal fracture；internal fixation；preoperative evaluation；fracture complications

　　跟骨骨折占全身骨折的1～2％，占所有跗骨骨折的60％［1～5］，在足部骨折中发病率最高，其中60％～75％的跟骨骨折病人为关节内骨折，其累及的人群主要为20～40 岁，约占90％。破坏了距下关节的跟骨骨折会导致严重的功能残疾，而且许多距下关节损伤的病人会因此而丧失劳动能力。目前，对跟骨骨折的分类、治疗、手术技术以及术后处理方面尚未达成一致意见。本文就我院2000～2006年收治的25 例30足合并距下关节损伤的跟骨骨折病人的治疗及预后情况进行分析如下。

1 临床资料与方法

　　1.1 一般资料 本组病人25 例，双侧骨折5 例。骨折分型：SandersⅡ型13足，Ⅲ型11足，Ⅳ型6足。其中男16 例，女9 例；年龄为17～59 岁，平均35 岁。合并脊柱骨折6 例，四肢骨折6 例。18 例为高空坠落致伤，7 例为车祸致伤。

　　1.2 治疗

　　1.2.1 术前准备 入院后对双侧跟骨行侧位片加轴位X线片以及三维CT重建扫描，测量患足的跟骨长度、宽度和高度、Bhler氏角。充分检查患足神经血管损伤情况，确定有无开放创口或皮肤损伤以及软组织的状况。根据患者的损伤类型与软组织损伤情况，以及全身状况，制定合理的治疗方案。

　　本文通讯作者：郭刚

　　期间需将患足固定于中立位，可不予石膏外固定，抬高患肢。

　　1.2.2 手术时机 手术时间为伤后8～21 d(平均12 d)，需待局部消肿，皱纹试验阳性方可施术。

　　1.2.3 手术方法 患者取侧卧位，选择外侧“L”形切口，纵形切口在跟腱和腓骨中间，横行切口为足背侧和跖侧皮肤交界处，在跟骰关节处切口略向背侧倾斜，便于可能的跟骰关节暴露。减少软组织的游离，直接切达骨面，注意勿用电刀，并翻开从皮肤至骨膜的软组织瓣，注意不要将皮肤至骨膜的软组织分离。将软组织翻开至距下关节面后暴露腓肠肌腱，注意保护腓肠神经，数枚克氏针打入距骨辅助显露。掀开外侧壁显露塌陷的距下关节，往往距下后关节面翻转90°以上，但较为完整，撬拨关节面塌陷骨片使之复位，恢复Gissane角，中距下关节面必要时可以将跗骨窦内的脂肪剔除加以暴露，前距下关节面难以完全暴露。跟骨结节处横穿一斯氏针向下牵引，恢复Bhler角，沿跟骨轴向穿一斯氏针撬拨，恢复跟骨高度，并直接打入距骨内，复位并纵向挤压跟骨外侧壁恢复跟骨宽度。术中C臂下测Bhler角，达30°为适宜。若骨缺损范围较大予以自体或同种异体骨植入，选择合适大小钢板贴附于跟骨外侧壁，前方螺钉需打入载距突内提高稳定性，若无法做到则需将钢板向前置于骰骨上保证稳定性。

　　1.2.4 术后处理 术后24 h后拔除引流条，患肢于中立位用90°的踝支具固定。3 d后可将患肢抬高，根据耐受情况逐渐开始屈曲及过伸足趾。术后及术后6周，在弹力绷带保护下行术后轴位和侧位片检查。3个月后可根据耐受逐渐开始负重行走。

2 结　　果

　　25 例患者，随访12～30个月，平均18个月。Bhler角和Gissane角分别由术前的(7±12.3)°、(100.5±15.9)°恢复到术后的(35.6±5.8)°、(127.6±6.9)°，6周后为(33.5±6.8)°和(128.1±7.1)°，1年后为(31.2±8.3)°和(130.6±7.5)°。疗效评估采用美国骨科足踝外科学会的踝－后足评分标准，优19足，良7足，可4足，优良率达87％。早期并发症为切口皮缘坏死3足，经换药后创面闭合，腓肠神经损伤2足，远期并发症距下关节创伤性关节炎4 例。

3 讨　　论

　　由于跟骨形状不规则，与距骨有三个关节面构成关节，周围有丰富的韧带和血管神经组织，使得跟骨骨折的治疗显得尤为复杂，至今尚无统一定论。尤其是关节内骨折，如不经过相应的治疗，往往造成严重的足部功能缺失，甚至残疾。对于关节内骨折的治疗，有一些学者认为［1～3］对于关节内移位小于2 mm的稳定性骨折应该施予保守治疗，但是目前大部分临床医生偏向于手术治疗。目前治疗的目标为：恢复Bhler氏角，保持距下关节的平整，并矫正跟骨体长度、宽度和高度。

　　3.1 术前评估 对于SandersⅡ型的关节内骨折，由于骨折的后关节面少有明显的塌陷，但撬拨常常不能达到解剖复位，且需要有经验的临床医生操作，故为了达到较好的关节面对应关系，切开复位是一个理想的选择。SandersⅢ型和Ⅳ型的骨折，因距下关节明显塌陷及骨折的粉碎性，单纯跟骨撬拨难以使塌陷关节面恢复，切开复位辅以AO钢板固定伴必要时自体骨移植治疗更为必要。手术入路方面选择了外侧入路，通过外侧入路可以在直视下修复损伤的跟骨外侧壁、距下关节和跟骰关节，且无论骨折粉碎的程度如何，通过这个入路都可以将跟骨体的长度、宽度和高度恢复至原来的状态，使Bhler角恢复至30°左右。当然也有很多报道使用内侧入路进行手术，对此，早在1993年Sander就对这两种手术入路做了比较［6］。结果表明，采用外侧入路使得跟骨的长度、宽度和高度分别恢复至原来的100％、110％和98％，98％的患者Bhler角和Gissane角与正常人相差不到5°。至于中间切口，由于其损伤腓肠神经的概率高达25％［7］，一般不予采用。由于Bhler角和病人的预后直接相关，有资料显示Bhler角严重减小的病人，骨折后2年内的预后非常差［8］。因此手术的主要目的在于恢复Bhler角角度，整复关节面，恢复跟骨长度、宽度和高度。需要注意的是不可一味追求解剖复位，应该首先以恢复足部正常的力学关系为首要目标，如果因追求解剖复位而忽视了关节原有的力学关系，则负重时可能改变足部的受力关系而发生远期足部畸形或创伤性关节炎。

　　术前的评估还应该包括患者神经血管状态的详细检查，有无开放创口或皮肤损伤，以及软组织间隔的状况。如有条件，可以持续跟踪观察软组织的变化情况，术前软组织的状态与术后的皮瓣坏死发生率密切相关［3］。在水肿消退之前很难对伤情做一个正确的评估，以及病人是否能够耐受手术等。所以术前需要对伤足充分消肿，予以抬高患肢、冰敷等治疗，等水肿消退后可行一期复位手术。一般一期复位术于伤后3周内可行，超过4周则需要考虑行截骨术辅以距下关节融合术进行后期重建。还要注意有无并发筋膜室综合征，密切观察病人足部情况，对于感觉不灵敏或者没有足部感觉的病人，可以检查足跟室压力，超过30 mm Hg可视为筋膜室综合征［3，9］，并行相应处理。同时要注意病人的全身状况，对于合并糖尿病的病人，可考虑关节融合术。

　　3.2 术后并发症 跟骨骨折手术的并发症有腓肠神经损伤、皮瓣坏死、深部组织感染、骨折不愈合、创伤性关节炎和畸形愈合等。其中腓肠神经损伤和皮瓣坏死较为常见，腓肠神经损伤发生率为2.4％～6.7％。跟骨外侧“L”形延长切口的两端有腓肠神经通过，在软组织肿胀情况下作全厚皮瓣切开，辨认腓肠神经较困难，易损伤腓肠神经。术中皮瓣牵拉过重，也会损伤腓肠神经，这些都可以在手术操作中尽量降低其发生率。皮瓣坏死的发生率，在“L”型的外侧切口中约为14％，如果需要植骨而行双侧切口其发生率可高达27％［10］。坏死率与术前软组织条件、皮瓣类型、皮瓣牵拉情况和手术时间有关。应注意手术时机的选择，除开放性骨折外，一般选择在伤后软组织肿胀明显消退、皮肤出现皱褶时手术。术前作周密计划和准备，尽量采用全厚皮瓣进行锐性解剖和暴露，以保证切口皮瓣的良好血供。术中如发现皮瓣活性较差者，可取前臂桡侧带血管皮瓣移植，国外对此已有相关报道，其治愈率达100％，此措施也可用于二期手术处理。术后适当固定并抬高患肢，必要时应用红外线或超短波理疗，均有利于肿胀消退，促进软组织修复。有资料表明，吸烟、糖尿病及开放性骨折病人术后发生皮瓣坏死的概率高［11］。

　　畸形愈合，可以是由于术中的复位不良所致，也可以为内固定的固定不良所致。术中以C臂Broden位观察关节的关系十分必要。国外部分文献提及术中使用三维C臂辅助放置钢板内固定可以大大提高手术的成功率［12，13］，Richter在研究中指出，在传统的C臂指导下行内固定植入术，其不合理的安置率达到39％［13］，而使用三维C臂后可降至11％。其中距下关节如对线不良，常可发生远期的并发症，如创伤性关节炎等［3，14］。而恢复跟骨正常的长度、宽度和高度也显得尤其重要，这对于病人术后的步态及降低足部畸形的发生率也密切相关。一旦发生创伤性关节炎，可通过关节融合术重新恢复足部的力学关系。

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