作者：藏传兰 叶春福 娄文志
【关键词】 老年急性心肌梗死;心律失常;心电监护时间
第一作者：藏传兰(1960)，女，主管护师，主要从事内科危重症护理工作。 急性心肌梗死(AMI)是常见的内科急症，特别是老年患者，循环系统随年龄增长而老化，老年人AMI症状、体征错综复杂，其临床表现、治疗反应和转归均不同于较低年龄组，常因发生恶性心律失常而致死，在24 h内死亡病例中，心脏骤停占40%〔1〕。因此，提高心律失常的检出率从而提高老年AMI的存活率是一个重要课题。
1 资料与方法
1.1 临床资料 我院从2007年1月至2010年3月共收治65岁以上AMI 78例，进行连续心电监护。其中男56例(71.8%)，女22例(28.2%)，年龄62～80〔平均(71±7.62)〕岁。梗塞血管有单支、多支，梗死部位包括心肌前壁、下壁、右室及内膜下。
1.2 诊断标准 78例均符合1979年国际心脏病学会和协会及WTO临床命名标准化联合专题组提出的AMI诊断标准〔2〕。
1.3 方法 使用德国PHILIPS公司生产的M2600B型遥测心电监护仪和美国麦瑞公司的生命特征心电监护仪。对患者心率、心律、血压、呼吸和血氧饱和度进行持续5～10 d的监测，并作选择记录，以后如无心律失常或并发症则改为间歇进行监护，若有心律失常或重症者，则适当延长监护时间。
1.4 结果 78例老年AMI病例中，69例不同程度出现心律失常，发生率达88.5%。1 d内0：00～6：00出现心律失常5例(7.2%)，6：00～12：00出现心律失常30例(43.5%)，12：00～18：00出现心律失常25例(36.2%)，18：00～24：00出现心律失常9例(13.1%)，6：00～12：00及12：00～18：00时间段心律失常发生率高于另两个时间段(P&<0.01)，18：00～24：00心律失常发生率高于0：00～6：00时间段(P&<0.01)，而6：00～12：00与12：00～18：00时间段心律失常发生率无显著差异(P&>0.05)。发病后48 h内出现心律失常39例(56.5%)，显著高于发病后48 h～1 w〔17例(24.6%)〕、1～2 w〔6例(8.7%)〕、2～3 w〔4例(5.8%)〕、3～4 w〔2例(2.9%)〕及4 w后〔1例(1.5%)〕心律失常发生率(均P&<0.01)，发病后48 h～1 w心律失常发生率也显著高于其他4组(P&<0.01)，其余时间段组间比较无显著差异(P&>0.05)。
2 讨 论
本文结果表明，老年AMI后心律失常每日较多发生在6：00～18：00，其中又以6：00～18：00最多，而较少发生在18：00～24：00。这种昼夜变化可能与体内神经内分泌变化，如儿茶酚胺水平有关。研究表明，急性心血管事件，如心肌缺血、AMI、猝死和室性心律失常等较多发生在上午〔3〕。本组资料表明老年AMI后心律失常的发生亦存在时相分布，6：00～12：00的发病频度增加，与上午儿茶酚胺的分泌量最大一致。儿茶酚胺的增加导致血压增高，心率上升，心脏收缩能力增强，血小板聚集率增强，纤溶系统功能降低，促使血栓形成和冠状动脉阻力增加，这些均加重已有冠状动脉粥样硬化患者心肌供血不足，促使心肌氧的供需失衡，甚至发生AMI，而且AMI并发心律失常也以上午较多，与仵施政等〔4〕报道一些急性心血管事件如心肌缺血、AMI、猝死和室性心律失常等发生在上午相符。因此上午应加强病情巡视，密切观察生命体征及心电监护，有利于及时发现病情变化，争取抢救时机。
老年AMI患者在发病后第1周，尤其是在发病后48 h内心律失常发生率极高。早期AMI患者因心肌缺血较重，可由于多处折返而发生连续不断的快速激动导致室速甚至室颤。另外，早期AMI患者处于应激状态中，儿茶酚胺及皮质醇分泌增多，引起心动过速、心肌缺氧加重，缺血细胞自律性增高，室颤阈降低而致心率失常发生。此外，AMI早期低血钾、低血镁及应激时交感神经兴奋引起心肌细胞钙内流增加，均引起传导延缓或形成折返，导致心律失常。
以往在治疗老年AMI时，注重入院时抢救治疗，而忽视了AMI后，尤其是7～15 h间的心电图变化。曾有老年AMI患者4 w后死亡的病例。本文观察AMI后第2～4周检出心律失常23例次，检出率18.85%，说明对某些危重患者恰当地延长监护时间是必要的，对及时发现亚急性心肌梗死病人的心律失常并予以控制、减少病死率有重要意义。
AMI患者入院后心电监护究竟需要多长时间一直没有固定的标准，本文认为对老年AMI后1 w内进行连续心电监护是必要的，同时对某些病人还应适当延长心电监护的时间，其中包括：①多部位或大面积梗死者，②合并高血压者，③有心衰、心源性休克、感染等严重并发症者，④第1周曾检出两种类型以上的心律失常或心电活动不稳定者，⑤病人情绪激动，不能很好休息者。应根据老年AMI心律失常多发的时间和每日高发时段，对病人进行选择性的持续或间歇心电监护，对老年AMI患者进行心电图、心率、血压、呼吸和血氧饱和度持续5～7 d监测。当病情稳定后改为每天7～12 h监测，持续8～12 d，危重者则延长监护到13～15 d。
AMI所致恶性心律失常是导致猝死的主要原因，所以必须对此进行严密心电监护和精心护理，不能在病情尚未稳定的情况下撤离心电监护，要预见性发现问题，预测可能发生的不同类型心律失常〔5〕，尽早采取相应的治疗措施。
参考文献
1 梁 涛，郭爱敏.临床护理学〔M〕.北京：中国协和医科大学出版社，2000：137.
2 张文武.心血管与神经系病急诊〔M〕.天津：天津科技翻译出版公司，1997:1856.
3 Parker JD，Testa MA，Jimenez AH，et al.Morning increase in ambulatory ischemia in patients with stable coronary artery diseases〔J〕.Circulation，1994;89(2):60414.
4 仵施政，房振英，韩献华.阵发性心房颤动的昼夜分布节律〔J〕.中华心律失常学杂志，1999;3(3)：1756.
5 王 蓓，施 雁.急性心肌梗死临床护理的进展〔J〕.中华护理杂志，2004;39(12)：9267.