【关键词】 肺栓塞;肺动脉;猝死;病理学
肺动脉栓塞(PTE)是指全身静脉系统内有栓子形成、脱落，随血流进入并阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，是临床上猝死常见的原因之一，在心脏血管疾病仅次于冠心病和高血压居第3位，病死率高达15%〔1〕。以血栓栓塞最为常见，本病发病急骤，突然死亡。患者生前诊断正确率较低，漏诊率高达80%以上，即使临床上能够明确诊断，但因从发病到死亡的时间太短促，难急救成功，不经治疗死亡率可高达20%～30%。下肢深静脉血栓(DVT)是PTE的标志，查体可见双下肢不对称水肿，深静脉区压痛，浅表静脉曲张，皮肤僵硬和色素沉着等。巨大PTE是导致猝死常见原因之一，常继发于长期卧床或手术后，随着诊断技术的不断提高，其检出率有上升趋势，诊断明确并经过积极治疗者死亡率可降至2%～8%。本文回顾性分析PTE猝死的尸检诊断20例的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 我院2000至2009年PTE猝死的20例常规尸检诊断，其中男15例，女5例，年龄22～80(平均54)岁，高峰年龄50～80岁13例，占65%。本组20例PTE见于多种疾病，其中以继发于心血管疾病最多见，其他有肺炎、慢性阻塞性肺疾病、成人呼吸窘迫综合征、糖尿病等疾病。
1.2 临床表现 PTE发生时，症状较轻者无明显表征，但临床表现多以危急重症出现。特别当肺动脉主干及大分支被巨大血栓栓塞时，病人迅速出现休克，突发劳力性呼吸困难，胸膜痛、咯血、晕厥咳嗽等。因急性循环衰竭死亡。且以伤后住院时间1～2 w及术后1 w多见，本组20例生前经临床诊治，其中4例确诊，16例误(漏)诊。
1.3 方法 全部病历材料分析，包括临床表现(症状、体征)、发病至死亡的变化过程、辅助检查及临床诊断等。20例猝死者的尸检分别在死后6 h～4 d内进行，每例PTE猝死均进行系统尸体剖验。保存有解剖档案及医疗记录。在大体检验时，原位剪开心脏，对肺动脉主干及主要分支详细检查：同时对心腔、盆腔及下肢深静脉系统进行检查。肺组织单独用纱布包裹及支气管内注射固定。肺动脉主干及其分支以及血栓形成原发部位的常规取材，10%甲醛液固定，石蜡包埋、制成病理切片后经HE染色，镜检诊断为血栓。且排除因胸外按摩推挤血栓进入肺动脉的人为现象，部分行Masson、Azan等染色。
2 结 果
2.1 PTE的病理基础及危险因素 患者涉及骨外科12例，普外科3例，产科2例、神经内科2例，急诊内科1例。不同程度肺出血17例，其中肺出血性梗死4例;心内、外膜点片状出血11例;肾上腺出血7例。检见睑结膜点状出血6例;颜面和(或)口唇发绀4例;口唇苍白、口鼻腔白沫附着或肢体屈曲各3例;大小便失禁2例。除2例合并有右肺动脉内膜炎外，其余死者的肺部血管床均未见明显病变。PTE的危险因素即易感因素。20例均有PTE发病的高危因素，猝死者表现出的危险因素有：手术15例，创伤/骨折13例，慢性心肺疾病6例，长期卧床(≥5 d)18例，年龄≥40岁13例，脑卒中及妊娠/产褥期各1例。3例存在1项危险因素，6例存在2项危险因素，8例存在3项危险因素，3例存在4项危险因素。
2.2 栓子来源及部位 本组栓子长度3～26 cm，均为大块型栓子，主干及两侧分支8例，主干及左侧分支1例，单纯肺动脉主干1例，左右肺动脉7例，左肺动脉2例，右肺动脉1例。血栓栓子多来源于下肢静脉80%(16/20)，左大腿3例(髂静脉2例、股静脉1例)，左小腿2例(比目鱼肌静脉及腓静脉)，右小腿6例(腓静脉3例，比目鱼肌静脉2例，腘静脉1例)，双小腿3例(比目鱼肌静脉、胫后静脉、腘静脉)，双侧股静脉及髂静脉各1例。余4例(20%)未能查明栓子来源。
2.3 猝死场所及时间 本组PTE猝死病例中，病程为15 min～2 h。18例(90.0%)在医院内发生猝死，多与排便致腹内压增高，翻身护理，下床活动，情绪激动等因素有关。猝死病倒住院时间为6～28(平均12)d，14例(70.0%)发生于秋冬季。6例(30.0%)发生在春夏季。
3 讨 论
PTE发生时从体循环系统脱落下来的瘤栓栓子或血栓栓子，最后都要栓塞于肺动脉及分支，根据栓子大小的不同，决定栓塞于肺动脉的主干或分支。高发时间是1～2 w之间血栓形成有3个因素：血液凝固性增加、血流淤滞及血管壁损伤〔2〕。在多数病例中血液淤滞为最主要的因素，当患者长期卧床，血流缓慢，加之失血或创伤时血小板数量增加，黏附性增加，因此长期卧床、老年，手术后，分娩后及心脏病均可促成血栓形成。当静脉压发生急剧变化或血流量明显增加时，如用力排便，长期卧床后突然活动，可诱使血栓部分或全部脱落，血栓脱落后可迅速通过静脉系统及右心阻塞动脉，有文献报道股静脉较大血栓脱落只需7 s即可到达肺动脉，造成猝死〔3〕。PTE的后果取决于栓子的大小。栓塞栓子阻塞两个或相当两个叶动脉时称为巨大栓塞，如不到两个叶动脉时则为次巨大栓塞，巨大栓塞常可引起猝死。巨大栓塞可使肺解剖上有效循环区大量减少，当血管阻塞超过50%可导致肺动脉高压〔4〕。加之栓塞后肺通气血流比例不均，低氧血症形成，进一步增加肺动脉高压。
PTE的临床诊断是困难的，特别是存在基础疾病时。若仅以临床表现为诊断依据，其结果是误漏诊情况严重。人约2/3的PTE病人并没有典型表现。近年来，不少研究提出建立一种合理的分层机制，通过综合考虑临床表现、风险因素、胸部X线心电图及等基础检查结果来评估病人PTF诊断的可能性，分为高度、中度、低度3层，继而依据不同的可能性选择安排进一步检查以证实或排除PTF的诊断、常规X线胸片及心电图的改变的发现常常是非特异性的。它们的特殊价值在于排除其他可能误诊为PTE的疾病。由于近半数下肢静脉病患者物理检查正常，故需借助其他仪器检查加以明确。血管超声多普勒检查：准确性为88%～93%。放射性核素静脉造影：与传统静脉造影符合率达90%。肢体阻抗容积图：与静脉造影的符合率为70%～95%，诊断的敏感性为65～86%，特异性为95%～97%，小腿静脉堵塞诊断的敏感性较低〔4〕。
PTE以血栓栓塞最为常见，发病率在心血管疾病中仅次于肿瘤和心肌梗死，占致死原因的第3位，占全部栓塞病例的99%。血栓栓子约90%以上来自下肢深部静脉，特别是胭静脉、股静脉和髂静脉，下肢DVT是PTE的标志，PTE栓子约70%来自下肢深静脉，故下肢深静脉的检查对诊断和防治PTE十分重要。查体可见双下肢不对称水肿，深静脉区压痛，浅表静脉曲张，皮肤僵硬和色素沉着等。对是小腿深静脉系统的检验，往往近端大腿静脉的检出率仅25%，而检验小腿静脉(以至肌内静脉)则会达到90%以上〔5〕。为了对PTE早期做出准确、客观的检验鉴定，对具有创伤、心脏疾病、手术、长期卧床等易引起PTE高危因素突然死亡，应仔细检查肺动脉及其分支以及双下肢深部静脉有无血栓存在，排除PTE致死的可能性。对两侧小腿深静脉系统均要仔细检查，不能仅仅只检查伤侧和受伤部位，上肢损伤或手术后也必须检查。同时，尽力收集死者生前医院病历及检查资料，特别对有突发呼吸困难、胸痛、发绀、咯血、休克等临床表现者应高度疑为PTE，及时、早期确定栓子的来源。
明确并充分认识PTE的易患因素，不仅有利于本病临床诊断率的提高。亦有助于指导预防、降低发病率。本研究中猝死者多为老年人，且以继发于心血管疾病最多见。一般说来PTE的危险因素有：①DVT：肺栓塞的栓子主要来源于DVT，本文中静脉栓塞多发生在腓静脉以上的深静脉。极少数可由肾静脉和上肢静脉引起，DVT的原因是由血流淤滞、静脉血管损伤和高血凝状态造成的〔1〕。②外伤和手术：在外科疾病方面，静脉血栓栓塞的风险随着年龄的增长、肢体瘫痪时间延长、既往有血栓形成史或肿瘤的存在明显增加。手术15例，创伤/骨折13例。③心肺疾病：包括高血压动脉硬化性心脏病、肺心病等，尤其是并发心房颤动和心力衰竭者PTE的发生率更高。而慢性肺疾病因损伤了肺血管内皮易致血栓形成。④恶性肿瘤：在癌症患者中可增加PTE的发生率。恶性肿瘤患者容易并发PTE可能与凝血机制异常有关。癌细胞可直接激活凝血系统产生凝血酶，或间接通过刺激单核细胞合成或表达各种促凝物质(如第Ⅹ因子激活素、组织因子等)。癌症患者可有血小板计数增加、血液凝固纤溶系统异常、血小板集聚功能亢进和纤维蛋白溶解低下，产生高凝状态，引起血栓形成。
参考文献
1 康 健，王 辰，陆慰萱，等.肺血栓栓塞症〔J〕.中国实用内科杂志，2006;26(19):145767.
2 李玉林.病理学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2004：25566.
3 乔人立，刘 双.急性肺血栓栓塞症的诊断与治疗进展〔J〕.心肺血管病杂志，2005;24(3)：18990.
4 石冀平，王朝霞.急性肺栓塞32例诊治分析〔J〕.河北医药，2006;28(10):9512.
5 Ro A，Kageyama N，Tanifuji T，et al.Pulmonary thromboembolism：overview and update from medico legal aspects〔J〕.Leg Med(Tokyo)，2008;10(2)：5771.