老年人Ⅳ度压力性溃疡治疗方法的改进

　　　　 作者：祁强 林伟 杨青 崔浩杰

【关键词】 压力性溃疡；皮瓣；持续负压引流疗法

　　随着老龄问题的日趋严重，Ⅳ度压力性溃疡直接危及老年人的生命已引起医学界的广泛关注，修复压力性溃疡难愈性创面，提高生存质量成为手术治疗的难点。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　男11例，女8例。年龄65～85岁。因外伤后骨折或脑血管意外而长期卧床2个月以上。部位为骶尾部，4.0 cm×5.5 cm×1.0 cm～14.0 cm×15.5 cm×5.6 cm。累及骶尾骨。15例合并糖尿病（空腹血糖&>10.5 mmol/L，餐后2 h血糖&>13.5 mmol/L），5例合并心肺肾功能减退。4例为术后复发。创面细菌学检测为混合性感染（主要为肠球菌、绿脓杆菌、金葡菌）。

　　1.2 方法

　　1.2.1 围术期

　　全面系统评估重要脏器功能，以预测手术风险。用胰岛素控制空腹血糖&<7.8 mmol/L，餐后2 h血糖&<11 mmol/L〔1〕，创面细菌学检测并选用敏感抗生素换药以控制细菌感染，纠正负氮平衡，控制尿路、肺部感染及肠道准备。

　　1.2.2 手术期

　　切除溃疡、瘢痕、囊壁、死腔及钙化失活软组织和骨突出点。大量盐水反复冲洗创面。据创面形态修剪负压封闭引流技术（VSD）医用泡沫敷料（武汉维斯第医用科技有限公司提供，主要成分为聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫，内含有多侧孔引流管）覆贴于创面，单向透气功能的透明薄膜(英国施乐辉公司提供，主要成分为聚氨酯和丙烯酸)粘贴封闭，连接负压引流装置（德国B，Braun公司提供）调整负压至 60 kPa，持续负压7～10 d。待创面缩小、肉芽组织新鲜后设计并解剖臀大肌肌皮瓣或（和）穿支皮瓣，5.0 cm×6.0 cm～10.0 cm×17.5 cm。旋转修复创面。各边超过皮肤1 cm，以便能插入创缘，用细钢丝将肌肉与皮肤错位减张缝合，置冲洗引流管各一根于瓣下深面，滴入胰岛素、地塞米松。一期闭合创面。

　　1.2.3 术后处理

　　监测血糖及尿酮体，鼓励进食不限蛋白质摄入，用胰岛素控制血糖。用生理盐水500 ml加地塞米松5 mg、胰岛素8 U混合后加温至40℃，每6 h间断灌洗一次，持续3～5 d，观察引流液及皮瓣血运，应用有效抗生素控制感染。

　　1.2.4 康复治疗

　　术后14 d拆线。卧于气垫床上，每2 h翻身一次，避免受压并按摩受压部位结合红外线照射。加强营养，纠正贫血、低蛋白血症，防止肺部及尿感染。

　　1.3 观察指标

　皮瓣血运、引流液质与量、创缘愈合及受压部位皮肤色泽变化。血糖、尿酮体、　食欲、体温等变化。

　　1.4 结果

　　本组病例全部完成半年观察随访，中途无脱落。负压维持至60 kPa，持续负压7～10 d。2例因引流物黏稠而间断滴注生理盐水250 ml+糜蛋白酶8 000 U。创面缩小4.0 cm×5.0 cm×1.0 cm～10.5 cm×10.5 cm×3.4 cm。肉芽组织新鲜无脓性分泌物。二期肌皮瓣、穿支皮瓣转位后皮瓣血运无异常，引流量&<10 ml/d拔除引流管。创面一期愈合，无感染和裂开，经半年以上随访，无复发。皮瓣与创面床贴附良好。

　　2 讨论
　　
　　Fleischmann等〔2〕报道持续负压吸引技术应用于创伤后急性和慢性难愈性创面的修复可使创面高效引流加速组织消肿、清除细菌，减少毒素吸收，减轻暴露创面间生态组织中毛细血管发生栓塞而缺血坏死，寄生细菌分泌多糖蛋白复合物构成局部屏障。有效地避免病人之间的交叉感染。创面在持续低氧或相对缺氧的微酸性环境下抑制细菌生长，刺激修复信号的启动，促使纤溶蛋白激活物及其他酶释放并发生纤维蛋白溶解，进行自溶性清创〔3〕。同时促进成纤维细胞生长、刺激血管增生，明显增加创面血流量促进肉芽组织形成。缩短肉芽组织填平创面的时间，使皮瓣很好地与创基靠拢贴附，利于新生血管网生成，促进组织愈合。调控相关因子和酶类的基因表达（金属基质蛋白酶〔4〕、内源性神经生长因子〔5〕等）促进创面再上皮化。减轻了频繁换药给病人带来的痛苦，同时也减少了医护人员的工作量，显得更有经济效益〔6〕。特别适用于不易加压包扎、剥离范围广泛、空腔存在的污染创面。
　　
　　高血糖可以导致代谢、内分泌的改变，使活性氧中间介质（ROIs）形成增多和氧化应激增强，从而导致蛋白质，脂质和核酸非酶促糖基化反应加速，最终使晚期糖基化终末产物（AGEs）水平明显增加。AGEs直接改变细胞内蛋白质功能而导致进行性损伤。引起组织缺氧、血管管腔变小，血液凝聚加剧，神经传导异常，超氧化物歧化酶（SOD）活性降低，血管扩张障碍等改变，造成创面愈合能力下降，创面久治难愈。基本成分之一非荧光化合物（NFs）已在糖尿病患者皮肤中发现。同时在高水平的AGEs累积，能加速AGEs的合成构成恶性循环。选用胰岛素控制是治疗老年压力性溃疡的前提。空腹血糖≤15 mmol/L时，皮下于三餐前30 min分别注射6、6、8 U胰岛素并监测餐后2 h血糖调整剂量。空腹血糖&>15 mmol/L时，注射8、10、12 U。当血糖控制在空腹血糖&<7.8 mmol/L，餐后2 h血糖&<11 mmol/L手术。手术时静滴胰岛素调控血糖〔1〕。

　　注意事项：①维持有效的负压（60 kPa）、保持引流通畅。观察装置是否严密、有无漏气、堵塞和引流管有无扭转和折叠。黏稠和堵塞时每日间断滴注生理盐水250 ml+糜蛋白酶8 000 U，短时间关闭负压，引流液变清晰，持续负压封闭引流。②负压封闭引流是慎重用于身体瘦弱
、皮肤菲薄、创面组织缺血、活动性出血和有恶性病变可能的创面。警惕厌氧菌、真菌感染及渗出物中含大量蛋白渗出产生负氮平衡。③多普勒血流探测仪探测臀上（下）动脉及穿支血管，设计肌皮瓣或穿支皮瓣可在血管蒂部设计V形切口〔7〕，切断部分肌纤维便于旋转与创缘错位缝合。④灌洗引流〔8〕有助于促进成纤维细胞及血管内皮细胞增殖，改善皮瓣的缺血再灌注损伤，降低局部糖水平，防止血肿形成，促进创面愈合便于引流观察。⑤按摩翻身能有助于防止肺部并发症及防止其他部位的压力性溃疡出现。优缺点：持续负压吸引技术辅助治疗修复创面能清除感染、促进肉芽组织的生成、明显使创面缩小和变浅为肌皮瓣或穿支皮瓣修复创面创造条件。错位减张缝合防止伤口裂开的有效方法。需二次手术、携带不方便、易引起真菌感染及湿疹等不足。

参考文献

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　　2 Fleischmann W，Becker U，Bischoff M，et al. Vacuum sealing：indication，technique，and results〔J〕.Eur J Orthop Surg Traumatol，1995；5(1)：3740.

　　3 Moran SG，Windham ST，Cross JM，et al.Vacuumassisted complex wound closure with elastic vessel loop augmentation：a novel technique〔J〕.J Wound Care，2003；12(6):2123.　　

　　4 石 冰，钱存荣，邝 芳，等.封闭负压引流技术对人慢性创面中金属基质蛋白酶表达及分布的影响〔J〕.中国组织工程研究与临床康复，2007；11(13):24826.

　　5 汤苏阳，陈绍宗，胡昭华，等.封闭负压引流技术对失感觉神经支配创伤愈合中Bcl2与NGF／NGFmRNA表达的影响〔J〕.中华整形外科杂志，2004；20(2):13942.

　　6 Flack S，Apelqvist J，Keith M，et al.An economic evaluation of VAC therapy compared with wound dressings in the treatment of diabetic foot ulcer〔J〕.J Wound Care，2008；17(2):718.　　

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　　8 曹景敏，鲁开化，郭树忠，等.岛状皮瓣缺血再灌注损伤组织结构的变化及地塞米松的保护作用〔J〕.中国美容医学，2003；12(2):12830.