颈部锁骨上入路手术治疗老年椎动脉狭窄24例临床分析

　　　　作者：姜涛 杨光 于音 孙大军 朱东 邬巍

【关键词】 老年；椎动脉狭窄；手术

　　引起椎动脉狭窄的主要原因是动脉粥样硬化使血管内膜增厚或斑块形成，使血管内径逐渐缩小，多发于60岁以上的老年人。血管狭窄到一定程度临床上出现症状，如果不能及时治疗，其结果是完全闭塞而导致相关缺血症状，严重影响老年患者的生存质量。本文结合老年椎动脉狭窄患者的外科治疗，针对老年患者的发病特点，探讨椎动脉狭窄的解剖学特点、病理生理机制及其治疗措施。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组病例24例，男8例，女16例。年龄60～71〔平均（63±5.7）〕岁。病程6个月～7年。左侧椎动脉狭窄16例，右侧椎动脉狭窄8例。

　　1.2 临床表现

　　均有头晕、行走不稳症状，2例出现视物模糊、猝倒、无法独立行走。

　　1.3 辅助检查

　　患者术前均行血管彩超及CT血管成像（CTA）检查。血管彩超提示椎动脉管腔均不同程度狭窄，内径1.6～2.2 mm，狭窄率超过50%。CTA提示均为椎动脉起始部迂曲，管腔狭窄，16例椎动脉起始部盘绕呈环。见图1。

　　1.4 手术方法

　　经颈部锁骨上入路。距锁骨上缘约2 cm斜行切口。切开皮肤、皮下、深筋膜，显露并分别游离颈总动脉、锁骨下动脉、椎动脉。均见椎动脉起始段狭窄，16例盘绕呈环，24例管壁触及硬化斑块。分别阻断颈总动脉、椎动脉。将椎动脉盘绕呈环处拉直，远段与颈总动脉行侧侧吻合，吻合段长约1 cm。见图2、图3。
　　
　　1.5 统计学分析

　　应用SPSS13.0软件进行分析，计量数据以x±s表示，两组间比较应用t检验。

　　2 结果

　　通过门诊、电话对本组24例患者进行随访，随访时间2～48个月，平均30个月。24例中无死亡病例。术前健侧与患侧管径具有显著差异，血流速度无明显差异。术后健侧与患侧管径具有统计学差异，但较术前差异性减小，血流速度无明显差异。 术前与术后患侧管径具有统计学差异，血流速度无明显差异。术后管径增加，对头部供血量增加。24例患者头晕、行走不稳症状均明显减轻。见表1。表1 手术前后健侧、患侧管径及血流速度对比（略）

　　3 讨论

　　3.1 椎动脉的解剖学特点

　　椎动脉可分为4段，前3段位于颅外，最后1段位于颅内。椎动脉以近似90°起源于锁骨下动脉的第1段〔1〕，是锁骨下动脉的最大一个分支
〔2〕。一般起源于锁骨下动脉的后面，先向后行走，再入第6颈椎横突孔〔3〕。椎动脉起点变异较少，以左侧椎动脉直接起自主动脉弓者较多见〔4，5〕，占2%～5%，个别起自甲状颈干。本组6例起自锁骨下动脉第1段。椎动脉一般双侧各1根，少数在寰枢椎连接处有单侧双椎动脉。椎动脉的管径两侧常不一致，左侧长而且较右侧为粗〔6〕，Argenson等〔7〕检测双侧椎动脉的直径，左侧为4.7 mm，右侧为4.4 mm。椎动脉上下直径并不相等，一般下段较粗，向上渐细。大约有15%的病人有一侧椎动脉发育不全。有报道右侧椎动脉直接以小脑后下动脉为终末支，或右侧椎动脉很细以致单侧不能满足脑部血供〔8〕。本组24例均无特殊解剖变异，16例椎动脉起始部盘绕呈环。

　　3.2 椎动脉供血不足的病理生理及代偿机制

　　椎动脉供血不足存在两个主要的病理生理机制:①血流低灌注机制，由椎动脉狭窄、机械压迫以及闭塞引起；②栓塞机制，外伤性血栓、动脉粥样硬化斑块脱落栓子引起〔9〕。本组24例发病机制均由椎动脉狭窄、机械压迫以及闭塞引起，属于血流低灌注机制。目前将椎动脉的代偿机制分为以下四个方面：①自身代偿:椎动脉受压、管径变窄时，首先出现自身代偿机制，包括流速、流量提高，以及椎动脉自身弹性的变化。自身代偿作用比较有限，尤其是老年人血管硬化、弹性下降后，更难以发挥。②对侧椎动脉代偿:双侧椎动脉在颅内合为基底动脉。尽管两侧椎动脉在颈椎椎管内有互相的吻合，但是这些分支均比较细小，代偿作用不大。主要依靠动脉在颅内吻合成基底动脉。影像学观察证实，在一侧椎动脉闭塞情况下，从对侧来的椎动脉血流会发生倒流，重新灌注患者椎动脉的供血区域。③颈动脉提供的脑血流量占85%左右，连接颈动脉系统和椎基底动脉系统的Willis环发育健全的情况下，能起到重要的代偿作用，一直被认为是椎动脉供血不足的主要代偿机制。此环的发育不完整比较常见。Krabbe〔10〕等通过150例三维磁共振血管成像发现，111例(74%)前环完整，78例(52%)后环完整，而前后环均完整者仅63例(42%)。在Willis环发育不完整情况下，势必影响其代偿能力。④颅外颈动脉椎动脉间的吻合：颅外椎动脉与颈动脉系统间有丰富的侧支吻合存在。椎动脉与枕动脉之间的吻合比较恒定，直接吻合占10%，而肌支吻合占90%。除了少数直接吻合在血管闭塞的急性期可以开放外，一般肌支吻合建立足够的侧支循环均需要一个慢性过程，与闭塞性疾患引起的一些体液因素有关。本组病例采用外科手术治疗的方法，将椎动脉与颈总动脉行侧侧吻合，等于快速建立储备代偿机制，增加了椎动脉血运供应。

　　3.3 椎动脉狭窄治疗措施

　　椎动脉狭窄的治疗目前包括内科药物治疗和手术治疗。内科药物治疗包括新型抗血小板药物的应用、他汀类药物降血脂治疗和控制血压、血糖等多种干预措施。本组24例病例均已采用内科药物治疗，治疗时间从6个月至5年不等，药物治疗已不能较好控制病情进展，不能有效缓解临床症状。椎动脉狭窄的外科治疗包括介入治疗和手术治疗。经皮腔内血管成形术(PTA)治疗椎基底动脉狭窄，可取得一定疗效。但由于技术不成熟和所使用材料的缺陷，治疗的并发症较高，如血管壁弹性回缩、远端血管闭塞、血栓形成等，其中各种原因造成的扩张部分再狭窄，总的并发症发生率在20%～30%。PTA仅被作为药物治疗的一个辅助治疗手段，以改善严重狭窄引起的脑缺血症状。手术治疗主要为各种血管转流术，由于椎动脉解剖位置复杂，外科手术操作难度大，因此要求外科医生具备精湛的手术技巧，充分进行术前评估，并积极预防术后并发症的发生。
　　
　　针对本组24例老年病例的不同情况，进行了充分的术前准备及评估，术后积极预防并发症的发生，均取得了满意疗效。由此可见，外科转流手术仍是治疗椎动脉狭窄的有效手段，尤其对于老年患者，可有效改善其生存质量，提高远期生存率。

参考文献

　　1 Molnar RG，Naslund TC.Vertebralarterysurgery〔J〕.Surg Clin North Am.1998；78(5):90113.

　　2 郑思竞.人体解剖学——脉管炎〔M〕.北京:人民卫生出版社，1990：22623.

　　3 Cavdar S，Arisan E.Variations in the extracranial origin of the human vertebral artery〔J〕.Acta Anat(Basel)，1989；135(3):2368.

　　4 孟三光，黄卫华.椎动脉起于主动脉弓及其行程异常一例〔J〕.中国临床解剖学杂志，1998；16(2):192.

　　5 党端山.左椎动脉发自主动脉弓及其临床意义〔J〕.解剖学杂志，1997;20(4):358.

　　6 Heary RF，Albert TJ， Ludwig SC，et al.Surgical anatomy of the vertebral arteries〔J〕.Spine，1996；21(18):207480.

　　7 Argenson C，Francke P，Sylla S，et al.The vertebral arteries(segnlentsVlandV2)〔J〕.Anat Clin，1980;2:2941.

　　8 Mittendorf E， Marks JM， Berk T，et al.Anomalous vertebral artery anatomy and the consequences of penetrating vascular injuries〔J〕.Trauma，1998;44(3):54851.

　　9 Berguer R，Morasch MD，Kline RA.A review of 100 consecutive reconstructions of the distal vertebral artery for embolic and hemodynamic disease〔J〕.J Vasc Surg，1998;27(5):8529.

　　10 KrabbHatkamp MJ，van der Grond J，Leeuw FE，et al.Circle of Willis:morphologic variation on threedimensional timeof flight MR angiograms〔J〕.Radiology，1998;207(1):10311.

　　11 Sacco RL，Adams R，Albers G，et al.Guide lines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack:a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. American Stroke Association Council on Stroke:cosponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention〔J〕.Stroke，2006；37(2):577617.

　　12 Chimowitz MI，Kokkinos J，Strong J，et al.The warfarinaspirin symptomatic intracranial disease study〔J〕.Neurology，1995;45(8):148893.

　　13 Amarenco P，Bogoasslavsky J，Callahan A，et al.Highdose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack〔J〕.N Engl J Med，2006;355(6):54959.

　　14 Sundt JM，Smith HC，Campbell JK，et al.Transluminal angioplasty for basilar artery stenosis〔J〕.May Clin roc，1980;55(11):67380.

　　15 Phatouros CC，Higashida RT，Malek AM，et al.Endovascular stenting of an acutely thrombosed basilar artery：technical case report and review of the literature〔J〕.Neurosurgery，1999;44:66773.