不可切除的消化道恶性肿瘤肝转移癌射频消融治疗30例临床分析

作者：王楠娅 郑晓辉 李薇 赵恒军

【关键词】 消化道；肝转移癌；射频消融

　　近年来影像引导下经皮肝脏穿刺射频消融（RFA）技术在治疗消化道肿瘤肝转移癌方面因靶向精准、创伤小、副作用小、治疗可重复、病灶毁损完全等优点，在肝脏转移癌治疗中的地位越发重要〔1〕。本文回顾性分析了5年来因发现不可切除的消化道肿瘤肝转移癌在影像学引导下行RFA治疗后疗效、并发症及生存情况。

　　1 资料与方法

　　1.1 患者资料
　　
　　2003年4月至2008年12月在我院住院行影像学引导下经皮肝穿射频消融治疗不可切除的消化道肿瘤(包括单个肿瘤直径＞5 cm、＞3个的多发肿瘤、转移灶位置特殊无法进行手术切除、病人全身情况不能耐受手术者)肝转移癌患者30例作为研究对象，随访至2009年3月。男21例，女9例，年龄48～79岁，平均64.9岁。其中原发肿瘤为食管癌 2例，胃癌7例，结肠癌15例，直肠癌6例。所有患者均在行射频消融治疗前接受了原发肿瘤的根治术，并在射频消融治疗前后接受了6～12个疗程不等的全身化疗。转移病灶直径1.2～8.8 cm，平均3.54 cm。转移灶最大直径＜3.0 cm 19例(63%），＞3.0 cm 11例(37%）。肝脏单发转移灶13例(43%），多发17例(57%）。其中发现肝转移灶伴有身体其他部位转移者6例(20%)，其余24例仅为肝脏转移(80%)。

　　1.2 RFA治疗方法

　　所有病人均应用RF2000型射频治疗仪(美国，达隆公司)进行治疗。患者行射频术前10 min给予静脉基础麻醉，取平卧或侧卧位，常规消毒铺巾。在超声引导下选择好进针路径，利多卡因局麻，用小尖刀切开一长约2 mm皮肤切口，将穿刺针刺入肝脏肿瘤底部，打开射频针，使其呈“伞形”散开，将射频发生器与射频针相连。直径＜5 cm的肿瘤电极应放在肿瘤的中心，而直径＞5 cm的病灶可以采用多中心插入消融治疗。定位穿刺成功后，将电极加到20 W，以后每分钟加20 W，直到90 W最大。烧灼完成后，射频针周围肿瘤组织发生凝固性坏死后形成高电阻抗，经电脑软件反馈调节，使射频仪的发射功率迅速降至10 W 以下。治疗后退针，局部包扎。1个月后复查增强CT或MRI评价疗效。

　　1.3 疗效评价

　　1个月后利用三期增强MRI动态扫描评价疗效。CR：临床症状明显改善或消失；在动脉期消融的病灶内没有增强；T1像可见高信号，T2像可见低信号或等信号。PR：临床症状部分消失，在早期动脉期，MRI增强扫描病灶部分未毁损。PD：临床症状未见改善， MRI和术前无变化。

　　2 结果

　　2.1 疗效

　　治疗后1个月增强MRI检查，一次性转移瘤完全毁损率为80% （24/30），局部毁损为20%（6/30），无治疗无效的病灶。6例存在局部残余病灶的病人均在MRI检查后2 w内再次接受RFA治疗，其中4例在二次手术后复查达到完全毁损，2例认为部分毁损。

　　2.2 并发症及住院时间

　　治疗相关的并发症主要是发热和局部疼痛。13例患者发热，体温37.7℃～38.5℃，并持续2～3 d，可自行恢复。疼痛主要发生在手术中和手术后24 h，程度轻重不同6例术后临时应用镇痛剂，多数自行缓解。1例出现胸腔积液，经过引流后好转。无局部感染及其他器官功能衰竭的病例发生。RFA治疗的时间为4～7 d，平均5 d。

　　2.3 生存情况

　　生存期计算从发现肝转移癌完成第一次射频治疗至死亡或随访截止。共随访3～50个月，平均随访17.6个月，死亡11例，19例存活，中位生存期为 26个月，1、2、3年的累计生存率分别为76.7%、63.7%、43.3%。随访患者中无进展生存11例，平均无进展生存期为 12.7 个月，复发转移者13例，复发转移率43.3%。直径＜3 cm的单发肝转移瘤患者1、2、3年生存率分别为93.3%、86.7%、75.0%。

　　3 讨论
　　
　　消化道肿瘤一旦出现肝脏转移，则预示着不良的预后。而且大约15%～25%的患者在诊断时即发现了肝转移，另有50%～60%的患者在根治性手术切除原发灶后出现肝脏的复发转移。在众多的消化道肿瘤肝转移癌的患者中仅有5%～15%的患者有机会接受外科切除，接受手术治疗的患者5年生存率为20%～40%，且手术相关的并发症发生率高达22%～39%。首次肝转移癌切除术后出现复发，再次切除的机会很小；不能接受手术的患者仅接受全身化疗也不能得到较好的治疗效果。研究表明综合治疗能有效地提高消化道肿瘤肝转移癌患者的生存率〔2〕。
　　
　　近年发展起来的影像学引导下射频消融治疗肝转移癌技术，成为了治疗晚期消化道肿瘤有效的辅助治疗手段，取得了令人满意的临床疗效。Solbiati使用RFA治疗仪治疗117例转移性肝癌，共治疗179个直径在0.9～9.6 cm的病灶，即刻随访的影像学资料显示58%的病例完全毁损，29%坏死超过80%〔3〕。国内报道1个月后完全毁损率达95.6%〔4〕，此数据与本文结果相当。而Solbiati等统计的数据为术后的即刻影像学资料的毁损率，而术后1个月之间，病灶局部热疗消融的部位可能引起机体热休克蛋白的产生，刺激肌体免疫系统而使病灶局部坏死的部位进一步坏死纤维化，导致毁损率增高。以上统计显示了RFA治疗具有较好的完全毁损率，一次或二次治疗后，短期内能使病灶完全毁损率达 93.3%，提示在影像学检查后明确未完全毁损的部位，再有针对性地重复靶向治疗，显示了患者非常好的治疗耐受性，低相关并发症的发生率。在后续的随访中，有13例发生了复发转移，其中7例为肝外器官系统的转移，另外6例为肝脏出现了其他部位的新发转移灶，而CR病例未出现原病灶处复发的情况。以上提示，RFA治疗肝转移局部病灶，毁损完全，疗效确切。
　　
　　在术后并发症方面，发热和局部疼痛较常见，发生率占所有病例的43.3%，但均为38.5℃以下的中、低度发热，持续时间短，不影响正常生活，基本无需特殊处理即可缓解。局部疼痛的发生率低于发热，且多发生在术后24 h内，给予暂时镇痛治疗后全部缓解。无1例病人出现局部感染和引起其他器官系统功能衰竭的严重并发症，且Solbiati的报道中，117 例病人，仅有2例出现腹腔出血〔3〕，而本组病例未出现腹腔出血，分析与病例数较少且技术成熟有关。少数病例发生沿腔积液，与病灶位置靠近膈顶、治疗过程中刺激胸膜出现渗出有关，仅局部引流后治愈。
　　
　　依据对病人的随访情况显示，其1、2、3年的累计生存率分别为76.7%、63.7%、43.3%，中位生存期为26个月。Solbiati等在长达52个月的随访中，1年、2年、3年生存率分别为93%、69%、46%，中位生存期36个月。两者的研究数据，累计生存率相当，而中位生存期相差较大，原因还是与本研究病例数不足有关。Kainuma等联合应用射频消融来治疗结肠癌肝转移，15个月的随访中，9例患者有6例生存时间超过1年〔5〕。以上报道均与本研究相当。Giachetti、Adam分别研究显示，发现不可切除的肝转移灶仅给予全身化疗者，仅有12.5%～38%的患者有机会切除外科手术，而其他多数患者中位生存期不足1年〔6〕。特别指出的是，本组30例消化道恶性肿瘤肝内单发转移瘤直径＜3 cm，1、2、3年生存率分别为93.3%、86.7%、75.0%，与目前Pawlik等报道的关于可切除的结肠癌肝脏转移灶在术后的5年生存率58%有接近的趋势。但考虑到因为病种不同，胃癌、食管及直肠癌预后差的生物学特性，此统计结果还是令人振奋的，证实了该技术在基于微创伤基础上的高的生存优势〔7〕。国内梁萍等报道的数据也支持以上统计结论〔8〕。
　　
　　总之，影像学引导下微波射频治疗肝转移癌具有创伤小、疗效好、并发症少的特点，对不可切除的消化道恶性肿瘤的肝转移癌患者提供了综合治疗的新的选择，特别对直径＜3 cm、单发有不存在肝外转移的患者，其更具有治疗优势，可以进一步探讨其对外科手术的选择问题，将可能打开RFA微创治疗应用的新局面。

参考文献

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