原发性中枢神经系统血管炎12例临床分析

【关键词】 血管炎；中枢神经系统;临床分析

　　原发性中枢神经系统血管炎(primary angiitis of the CNS，PACNS)是一种自发、并可复发的局限于中枢神经系统，而没有其他系统性疾病表现的血管炎，是一种少见的中枢神经系统疾病，临床表现多种多样，实验室检查和影像学表现均无特征性，给诊断带来很大困难。而感染、药物滥用或结缔组织病可引起继发性血管炎改变〔1〕。本文收集了2003年1月至2010年5月被我院或上级医院确诊的PACNS患者12例，探讨本类疾病的临床特点、诊断方法、治疗及预后情况。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　经我院或上级医院确诊为PACNS患者12例，男8例，女4例，年龄≥60岁，症状出现至手术时间为1 w～84个月，平均为3个月。

　　1.2 临床表现

　　PACNS临床症状复杂，头痛是最常见的症状，合并有局灶性和弥漫性的神经损害，其次为癫痫、痴呆、脊髓病变，极少数会出现神经根病变。还可出现发热、肌肉酸痛及肾功能损伤等症状。局灶性症状包括短暂或持续的偏身轻瘫、感觉缺失、运动性共济失调、癫痫、颅神经损害;弥漫性症状有头痛、认知减退、精神错乱、意识水平波动、昏睡和抑郁。既可表现为卒中、头痛等急性发病过程，也可表现为慢性脑膜炎综合征样病程〔2〕。本次研究中12例患者均有神经系统损害症状，有头痛8例，其中严重头痛伴呕吐4例，有癫痫样发作3例，肢体无力7例，书写不畅、言语欠清晰2例。多数患者有炎症反应症状，5 例在病程中有发热，均为低热或中等度发热，无高热患者。

　　1.3 实验室检查

　　全部患者进行血、尿常规及生化指标检查，仅2例外周血白细胞计数增高，分别为12.4×109/L和15.1×109/L;血小板升高者1例，其余9例基本正常;炎症指标中红细胞比容增快、C反应蛋白升高4例，其余均正常。免疫球蛋白IgG、IgM升高各1例。9例患者行脑脊液常规、生化、病原学检查，颅压&>200 mmh3O者5例，脑脊液白细胞数升高者3例，均以淋巴细胞为主，可见到激活的淋巴细胞。

　　1.4 影像学检查

　　8例 MRI检查有异常，其中单侧病灶 6例，双侧病灶 2例;病灶位于脑叶5例，病灶边缘欠清晰、不规则或非典型楔形，同时累及皮质和皮质下，MRI呈长T1、长T2信号。2例病灶位于左额顶部扣带回区，呈大片长条形，病变区外缘呈尖角或指状，呈长T1、长T2信号。

　　1.5 脑血管造影

　　表现没有特异性，可以是小血管节段性狭窄、不规则扩张和阻塞，也可以表现为串珠样改变和动脉瘤形成。仅25% PACNS患者有小血管狭窄与扩张交替的典型表现;病理组织学确诊的病例中仅1/3血管造影呈串珠样改变;而中枢神经系统感染、动脉粥样硬化、脑梗死和其他原因引起的血管痉挛同样可引起血管串珠样改变〔6〕。

　　1.6 组织病理学检查

　　3例行脑活检，组织学表现为小血管不同程度的肉芽肿和非肉芽肿性血管炎，脑实质小血管出血。脑组织血管的周围有显著的巨噬细胞浸润和泡沫细胞片状聚集，血管壁中层有少数的朗汉细胞和异质体型巨噬细胞扩散，并且除了中枢神经系统，其他器官的血管没有相似改变。血管壁纤维细胞增生可诱导血栓性阻塞而形成腔梗;血管周围带的浸润可压迫血管，也导致局部缺血。

　　1.7 诊断方法

　　①临床症状主要表现为头痛和多灶性神经系统障碍，症状持续 6 个月以上或首发症状严重；②血管造影可发现多发的动脉节段性狭窄；③排除系统性炎症或感染性疾病；④软脑膜和脑实质活检证实为血管炎性改变，无微生物感染、 动脉粥样硬化和肿瘤的证据。所有患者均排除糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病等相关疾病，并除外了感染和其他系统性或神经系统自身免疫病。

　　1.8 诊断与鉴别标准

　　(1)脑活检;(2)特征性血管造影结果;(3)与颅内动脉供血范围的白质和灰质的多发性梗死有关;(4)复发时可在MRI发现新的梗死病灶;(5)临床上对免疫抑制剂疗法敏感。仅根据临床表现和血管造影很难诊断PACNS，脑活检是金标准〔3〕。许多导致白质病变而累及脑血管的原因应排除，如系统性血管炎、感染、脱髓鞘疾病、赘生物(淋巴瘤，白血病)、其他病因如抗磷脂抗体综合征或药品滥用等。临床鉴定包括既往史和体检、血常规生化，胶原筛选实验包括抗磷脂抗体、病毒抗体和其他病原体，脑脊液检查等〔3〕。

　　1.9 治疗及预后

　　治疗主要是应用糖皮质激素和免疫抑制剂，可以辅助扩血管药物；对于大血管的受累，外科手术和介入干预有时是必要的。PACNS预后相当差，一般未经治疗的患者，如果临床表现复杂进展，多在9～12个月内死亡。意识改变或有精神症状以及弥漫性脑功能障碍的病人预后较差，局灶性症状的预后较好。本研究中，确诊为PACNS后，给予糖皮质激素(泼尼松)1～2 mg·kg-1·d-1〔8〕。其中3例病情较重的患者给予甲泼尼龙1 g静脉冲击治疗3 d，同时静脉滴注环磷酰胺治疗，6例患者临床症状及影像学改善明显，3例患者在上述治疗效果不明显的情况下，给予髓鞘内注射甲氨蝶呤10 mg+地塞米松10 mg，每周1次，连续3～4次，临床症状及影像学改善明显。监测疗效和疾病的转归很困难，随访应包括脑脊液、 MRI和血管造影检查。12例患者在为期1年的随访中，有1例复发。有1例血管炎病人激素停用后无复发。

　　2 讨论

　　血管炎是血管壁炎症和坏死，最终导致血管闭塞。除了原发性中枢神经系统血管炎之外，大多数血管炎都有不同程度多个脏器的受累，因而临床症状表现多样。但是，在中枢神经系统血管炎一般都表现为缺血性病理改变，因而病人可以出现头痛、癫痫发作、脑梗死的临床表现，CT 或MRI可以有异常发现。在外周神经系统，血管炎受累表现为缺血性神经病表现，如肢体麻木无力，感觉减退，可累及单个周围神经或多发单神经。

　　PACNS原称孤立性中枢神经系统血管炎，相对少见，任何年龄段都可发病，男性发病多见。一般隐匿发病，开始可表现为非特异的头昏头痛，相关实验室检查无明显异常。PACNS主要影响脑膜、脑实质中大动脉和微动脉，较少影响静脉和小动脉。临床报告提示:其 MRI的敏感率可达到 100%，排除其他系统性疾病，结合临床表现，根据其特异的 MRI和 MRA 表现〔3，4〕，可以诊断此病，必要时行脑活检。

参考文献

　　1 徐 磊，蔡永亮，陈怀珍.原发性中枢神经系统血管炎〔J〕.脑与神经疾病杂志，2006；14(5):3945.

　　2 张 炯，万伟国，邹和建.21例以颅内占位性病变为主要特征的原发性中枢神经系统血管炎的临床和病理分析〔J〕.上海医学，2005；28(6):5134.

　　3 初曙光，沈天真，陈星荣.中枢神经系统血管炎的MRI诊断及鉴别诊断〔J〕.临床放射学杂志，2003；22(3)：54952.

　　4 张明广，徐启武，车晓明，等.中枢神经系统原发性血管炎的诊断与治疗〔J〕.中国神经精神疾病杂志，2001；27:357.