单切口双钢板内固定治疗SCHATZKER VVI型胫骨平台骨折观察

【摘要】 目的：探讨单切口双钢板法治疗Schatzker ⅤⅥ型胫骨平台骨折的临床效果和应用价值。方法:选择扬州大学第一附属医院骨科自2002年3月至2009年7月治疗胫骨平台Schatzker ⅤⅥ型骨折32例，其中 Ⅴ型19例，Ⅵ型13例;均采用单切口入路复位双钢板固定技术治疗，骨缺损者同时予以植骨。结果：32例切口均一期愈合，随访11～24个月，平均19.4个月;骨折愈合时间3～8个月，平均 (4.3±0.6)个月。无骨不连、骨髓炎、皮肤坏死、感染、关节面塌陷、力线丢失等并发症发生;选用Hohl膝关节功能评分标准，优良率84.4%。结论:单切口双钢板联合内固定为Schatzker ⅤⅥ型胫骨平台骨折提供良好的力学稳定性，而且为二期手术留有空间，是一种较好的治疗方法。

【关键词】 胫骨平台骨折;双接骨板;单切口

　　[ABSTRACT] Objective: To observe the curative effect of double plating through one approach in treatment of Schatzker Ⅴ and Ⅵ tibial plateau fracture.Methods: From March 2002 to July 2009， 32 cases of tibial plateau fracture were treated through one approach by double plates internal fixation in the First Affiliated Hospital of Yangzhou University . According to Schatzker classification， 19 cases were type Ⅴ， 13 cases were type Ⅵ. They were treated with open reduction and internal fixation and allograft implantation for defective fracture.Results:All got incision primary healing and were followed up for 10～24 months with an average of 19.4 months. The fractures were all healed at 3～8 months (with an average of 4.3±0.6)， no complications such as nonunion， osteomyelitis， flap necrosis， collapse in articular surface and loss in alignment in all cases. Excellent and good rate of knee function was 84.4% according to Hohl standard. Conclusion:The double plating operation through one approach is an effective way of treating Schatzker V and VI tibial plateau fractures， which not only provides reliable fragments stability， but also leaves space for the second operation.

　　[KEY WORDS] Tibial plateau fracture; Double plate; One approach

　　胫骨平台骨折Schatzker分型[2]使用最广泛。高能量损伤所致Schatzker ⅤⅥ型胫骨平台骨折为复杂性骨折，内外侧平台劈裂和/或塌陷，膝周软组织损伤较重，而手术加重软组织损伤，易发生缺血坏死、脂肪液化，影响功能恢复，临床处理困难[1]。为达到牢固内固定及减少皮肤不良事件目的，扬州大学第一附属医院骨科2002年3月～2009年7月采用单切口双钢板固定技术治疗Schatzker VVI型胫骨平台骨折32例，临床效果良好，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组32例，男性19例，女性13例;年龄25～69岁，平均47.6岁;左侧14例， 右侧18例，无左右侧同时骨折病例;均为闭合性骨折，其中5例表皮轻微挫伤。X线显示Schatzker Ⅴ型19例，Ⅵ型13例;全部作CT三维重建，11例外侧平台外后侧塌陷，5例内侧平台内后侧塌陷，其他部位为劈裂骨折移位。伤后至术前时间为1～8d，平均2.3d。住院9～21d，平均12.7d。

　　1.2 手术方法

　　麻醉成功后取仰卧位，根据骨折类型、软组织损伤情况，取适当切口入路：前外侧切口、前内侧切口、膝前正中切口。全层切开皮肤及筋膜层达胫骨嵴，以尖刀片锐性分离皮肤及深筋膜层，暴露胫前肌、股二头肌腱、髌韧带、鹅足肌腱扩展部，皮肤筋膜层间断缝合防止皮肤及筋膜层分离、回缩;胫骨结节内、外侧经骨膜下剥离，显露内外侧髁骨折断端;贴髌韧带内或外缘纵切口切除髌下脂肪垫进入关节腔。清除骨折端血肿、软组织，采用撬拔、推挤等技术，以大复位巾钳横向加压，克氏针临时固定大骨块;仔细对合较小的碎骨块维持良好对位后，吸净骨折处骨片的渗血、渗液，将医用骨胶均匀涂入骨折裂缝及周围，维持15s即粘合牢固[3];塌陷区植骨。 选择“L”形或“T”形钢板支撑固定内侧平台，高尔夫钢板固定外侧平台。髁间隆突撕脱骨折者，以爱惜邦(美国John公司产品)不可吸收缝线经骨隧道复位固定。被动伸屈膝关节，骨折稳定;冲洗、止血，缝合切口;常规负压引流24～48h。术后膝关节夹板外固定3～4周结合股四头肌收缩锻炼，以后CPM被动锻炼结合主动锻炼;2～3个月后根据复查X线摄片结果，决定部分或全部负重行走。

　　2 结果

　　本组32例随访11～24个月，平均19.4个月，骨折愈合时间3～8个月，平均(4.3±0.6)个月，无骨不连、骨髓炎、皮肤坏死、感染、关节面塌陷、力线丢失、创伤性关节炎症状等并发症发生。术后1个月患者屈膝45°～105°，平均75°; 3个月屈膝85°～135°，平均120°。选用Hohl膝关节功能评分[4]，优56.3%，良28.1%，可9.4%，差6.3%，优良率84.4%。　表1 32例术后18个月Hohl评分系统膝关节功能评价

　　3 讨论

　　3.1 手术注意事项

　　(1)术前完善影像学资料：摄X线片、二维及三维CT重建，条件允许可作MRI检查，可全面了解骨折类型及骨折粉碎移位程度，指导制定手术方案。(2)术中尽可能保护和修复肌腱、韧带等重要膝关节稳定结构，尽量争取一期修复;半月板部分损伤、交叉韧带不完全损伤可暂不处理，术后观察或留待二期处理。(3)术中骨块撬拔、推挤、器械辅助复位对大骨块较易， 医用骨胶(α氰基丙烯酸烷基酯)临时辅助固定较小的碎骨块维持良好对位具有明显优势，有利于关节软骨面解剖复位[3]。

　　3.2 选择内外侧双钢板支撑固定

　　Schatzker ⅤⅥ型胫骨平台骨折破坏了胫骨内外侧平台稳定性，准确恢复胫骨平台高度与宽度是手术成功的关键;Ballmer等[5]认为内外侧双钢板支撑固定体现了中心性力学特点，克服了单侧钢板偏心性固定的缺陷，使应力均匀分布，胫骨内外侧平台稳定性增加，有效维持膝关节及下肢正常力线，便于术后早期功能锻练;Mueller等[6]认为Schatzker ⅤⅥ型胫骨平台骨折双侧钢板固定效果十分肯定，在维持机械力学稳定、减少骨折端微动方面比单侧钢板固定具有优势;毕大卫等[7]研究结果:胫骨平台双髁骨折用外侧支撑钢板结合前内侧抗滑钢板内固定最为可靠，较其他内固定在生物力学上有较大优势，关节的静态、动态力学稳定性都维持较好。对胫骨平台进行解剖复位并予以坚固的内固定，复位后的骨缺损区用自体骨或人工骨块填实，起到支撑关节面、防止塌陷作用。

　　3.3 术后应尽早进行功能锻炼

　　积极的早期无负重下膝关节功能训练可预防术后膝关节粘连强直等并发症[8]，有利于获得良好手术效果。术后早期膝关节夹板外固定期间作股四头肌收缩锻炼;内固定坚强者可每天松解膝关节夹板1～3次，行CPM功能锻炼，4周后去除膝关节夹板主动屈伸锻炼; 骨折粉碎者术后3～4周方可行CPM功能锻炼;术后8～12周开始练习部分负重行走;适当的早期功能锻炼改善患膝周围软组织血液、淋巴、关节液循环，减少软组织粘连，防止关节僵硬，促进骨折愈合、关节面修复 ，恢复膝关节功能[10]。

　　3.4 单切口入路选择

　　Schatzker ⅤⅥ型胫骨平台骨折常为高能量损伤，关节周围软组织损伤明显，而胫前区为相对缺血区，Y形或双切口进一步加重膝周围软组织损伤，造成软组织坏死及脂肪液化的发生[8，9]。外侧平台骨折相对严重者选前外侧切口，内侧平台骨折相对严重者选前内侧切口，两侧都严重者用前正中切口;锐利刀片贴皮下深筋膜、骨面、肌腱、韧带表面游离，可清楚暴露胫骨平台内外侧面，并可探到后侧部分，纵形切开鹅足、髂胫束以暴露、复位骨折块，仅对软组织活动性出血点用电刀止血以减少软组织损伤;止血带常规使用，尽量做到无血操作。根据具体情况尽可能减少切口长度，减少深部游离范围，做到良好复位内固定即可，切口对侧钢板后部1孔可经皮螺钉固定，不必硬性牵拉切口皮肤暴露从而加大软组织创伤 。

　　采用单切口双钢板内固定治疗Schatzker ⅤⅥ型胫骨平台骨折，切口少，对软组织损伤相对较轻，深部暴露范围广，复位内固定方便、稳定性好，骨折愈合率高，膝关节功能恢复良好。

参考文献

　　1 陆鸣，刘山虎，沈书明，等.高能量胫骨平台骨折168例临床分析[J].实用临床医药杂志，2008，12(1):9394.

　　2 Schatzkert J， Mcbroom R， Bruce D.The tibial plateau fracture: The toronto experience 19681975[J]. Current Orthopaedic Practice 1979，138:94.

　　3 刘克骏，麻承德.医用骨胶在复杂Pilon骨折手术中的应用[J].青海医药杂志，2009，39(3):2930.

　　4 Scheerlinck T， Ng CS， Handelberg F，et al. Mediumterm results of percutaneous， arthroscopicallyassisted osteosynthesis of fractures of the tibial plateau[J]. J Bone Joint Surg(Br)，1998，80(6):959964.

　　5 Ballmer FT， Hertel R， Notzli HP. Treatment of tibial plateau fractures with small fragment internal fixation:a preliminary report[J].J Orthop Trauma，2000，14(7):467474 .

　　6 Mueller KL，Karunakar MA， Frankenburg EP，et al. Bicondylar tibial plateau fractures:a biomechanical study[J]. Clin Orthop，2003，412:189195.

　　7 毕大卫，费骏，郑琦，等.胫骨平台双髁骨折内固定选择的生物力学比较研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(3)：211.

　　8 贾其余，郑曙翘，阎红旗.双切口入路治疗复杂胫骨平台骨折[J]. 临床骨科杂志， 2007， 10 (3)∶271272.

　　9 顾家烨，周正明，张云庆，等.联合切口双钢板法治疗高能胫骨平台骨折[J].实用临床医药杂志，2007，11(5): 9394.

　　10杨黎明，陈志伟，曹盛俊，等.前正中入路双接骨板治疗Schatzker VVI型胫骨平台骨折[J].当代医药卫生，2010，26(7):965966.