【摘要】 目的：探讨采用胃镜套扎止血治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者的疗效。方法：对42例肝硬化患者进行常规的胃镜检查，确诊食管静脉曲张，随后在胃镜下对曲张静脉进行急诊、择期单次或多次套扎，其中20例食管静脉曲张破裂出血患者进行急诊胃镜检查并行胃镜下套扎术，22例进行择期胃镜下套扎术。结果：42例肝硬化食管静脉曲张套扎术患者中38例(90.48%)在术后2～3周复查胃镜，静脉曲张程度均明显减轻，部分患者静脉曲张完全消失，急诊抢救及择期胃镜下套扎术止血成功率均在90%以上。结论：胃镜下食管静脉曲张套扎术是治疗食管静脉曲张破裂出血及预防出血的有效措施。
【关键词】 肝硬化 ;食管静脉曲张破裂出血; 套扎术
[ABSTRACT] Objective: To investigate the effect of endoscopic variceal ligation on esophageal variceal bleeding in cirrhotic patients. Methods: Fortytwo patients with esophageal varices due to liver cirrhosis was diagnosed by endoscopy， 20 cases of them underwent endoscopic variceal ligation for emergency treatment of esophageal variceal bleeding ， and 22 cases underwent selective endoscopic variceal ligation， the procedure was done one or several times. Results: Tirtyeight(90.48%) patients underwent esophageal variceal ligation followedup endoscopy 2～3 weeks after the treatment， the extent of varices reduced significantly， in some patients， the varicose veins disappeared. The success rate of emergency and selective endoscopic variceal ligation for esophageal variceal bleeding was above 90%. Conclusion: Endoscopic variceal ligation is an effective procedure for the treatment and prevention of esophageal variceal bleeding.
[KEY WORDS] Hepatic cirrhosis; Esophageal variceal bleeding; Ligation
肝硬化食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压症患者的致命性并发症，其死亡率高达50%左右[1]。我院2004年1月～2008年12月应用胃镜下食管静脉曲张套扎术(EVL) 治疗食管静脉曲张，收到了良好的治疗效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组42例肝硬化门静脉高压症食管静脉曲张患者，男性30例，女性12 例，年龄28～70岁，平均(50.03±3.52)岁。肝炎后肝硬化34例(80.95%)，酒精性肝硬化5例(11.90%)，病因不明3例(7.25%);有出血史26例(61.90%)，无出血史16例(38.10%);急性破裂出血20例，出血时间3 h～3 d，大出血18例，4例出现低血容量性休克，经扩容等治疗后休克基本纠正。肝功能按Child分级，A级12例，B级21例，C级9例。内镜诊断[2]：20例急性破裂出血患者胃镜下见食管及胃腔鲜血染，可见3～5条纵行呈灰蓝色串珠状或结节状的Ⅲ°以上曲张静脉(soehendra食管、胃底曲张静脉分度法)，局部管腔狭窄，从距门齿26 cm延伸至贲门，曲张静脉表面黏膜有不同程度糜烂、出血。22例未出血者食管静脉曲张程度都在Ⅱ°以上，数量在3条以上。所有患者经胃镜检查确立诊断为中、重度食管静脉曲张。适应证：无胃镜检查禁忌;非急性出血休克状态或休克已基本纠正者;药物和三腔二囊管压迫止血无效者;无胃底静脉曲张;不伴有肝昏迷发生者。
1.2 方法
20例食管静脉曲张破裂出血急诊患者进行急诊胃镜检查及急诊胃镜下套扎术，22例患者择期进行套扎术。套扎术前行药物治疗基本控制出血，以保证视野清楚，方便操作，加强止血效果。先常规胃镜检查了解食管静脉曲张的大小、数目、位置、形态及表面有无溃疡、糜烂、红色征等，并检查贲门至十二指肠降段，然后退出内镜，安装好结扎器后再次进镜，缓慢将电子胃镜插至贲门上部，边注气边观察曲张静脉的情况。在贲门口上约5 cm找到靶静脉，仔细辨认和选择曲张静脉结扎点，尽量避免表面有溃疡、糜烂、明显红色征和血管壁菲薄的曲张静脉，调节胃镜螺旋钮将胃镜前端透明帽正面抵住欲套扎的曲张静脉，持续按压胃镜吸引按钮并开启负压吸引，直至胃镜下出现“红屏”，然后顺时针旋转结扎器旋钮至180°，听到“咯”的一声，术者手下有一种落空感时，停止负压吸引，然后送气将结扎后的静脉球推出，可见被结扎的曲张静脉呈带蒂息肉状，皮筋位于其底部，表面色泽逐渐变成深紫色，此时稍退镜并转向其它曲张静脉继续结扎治疗，自下而上呈螺旋状反复套扎避免在同一水平面上，以免多个被结扎的曲张静脉致食管腔堵塞引起吞咽困难。可多次多环结扎至食管曲张静脉显示不清为止。结扎完毕时，向钳道内注射生理盐水，清洗创面，了解有无活动性出血及结扎部位是否理想等。42例中1次套扎37例，2次套扎5例，每次套扎6～12环，4 d后进行第2次治疗，以后每周进行，直到所有曲张静脉被根除。术后24 h内禁食，24 h后至2周进冷流质或半流质。术后加强护理，密切观察病情，患者不再呕血及便血，胃管抽吸液澄清，血压稳定或回升，脉搏稳定，血红蛋白及红细胞压积不下降等为控制出血的指标。
2 结果
42例肝硬化食管静脉曲张套扎术治疗后2～3周复查胃镜，曲张静脉消失38例(90.48%);3例(7.9%)于4～10 d天后出现出血，胃镜检查确认为橡皮圈脱落后出血，经抢救、再次套扎术等治疗后出血停止，抢救成功;2例(4.8%)合并有胃底静脉曲张术后大出血，转外科手术后好转;2例(4.8%)进行急诊套扎术患者，因病情凶险抢救失败，分别于术后2 h及8 h死亡，急诊抢救止血成功率为90.00%(18/20)，择期套扎术成功率为100%(22/22)。3例患者于套扎术2个月后出现再出血，经再次套扎术治疗和内科保守治疗后缓解。随访4个月至1.5年，再出血3例，均为Child氏C级患者。本组患者术后均有不同程度的胸骨后疼痛和咽部不适，轻重不一，有7例出现发热、白细胞升高，使用抗生素治疗后缓解，无其它并发症发生。
3 讨论
食管静脉曲张破裂出血是肝硬化的严重并发症，死亡率高。近年来，随着内镜技术的不断完善，对于食管静脉曲张可行内镜下结扎、硬化及组织粘合剂等介入疗法[3]。从止血率、复发出血率、并发症、存活率、病死率等方面评价，与其他介入疗法相比较EVL具有简单、容易掌握、安全性高等特点，并因近期止血疗效高而被列为出血治疗的首选[4]。EVL术系经过结扎曲张静脉血管，完全阻断血流，在结扎后的几日内产生黏膜和黏膜下层缺血、坏死，接着肉芽组织形成，结扎圈套和被结扎组织在10～14 d内脱落，留下浅的黏膜溃疡;14～21d再生上皮形成，成熟的瘢痕组织、充分厚的再生上皮代替原来的血管结构，达到曲张静脉闭塞的目的[5]，其优点是不直接刺伤静脉，出血并发症少，套扎后血管闭塞完全，局部无深溃疡，术程短，无全身反应，对疑有凝血障碍不宜行食管静脉曲张硬化剂注射术的患者亦可选用，且患者痛苦小，并发症少而轻，对机体创伤干扰小。不减少门脉对肝脏的血流灌注量，因此不加重肝功能损害，对内脏血流动力学的影响是很短暂的，对全身血循环影响很小，不会引发肝性脑病[6]。在控制活动性曲张静脉出血后，应用经胃镜方法消除曲张静脉，首选方法是EVL，可多次结扎，直到曲张静脉消除;在成功消除曲张静脉后，应在3个月和6个月做胃镜检查，如有曲张静脉复发，应予曲张静脉消除处理。本组结果表明，42例食管静脉曲张套扎术患者，仅2例因病情凶险抢救失败死亡，急诊抢救止血成功率为90.00%。手术并发症一般为5%～25%，除咽及食管擦伤、胸骨后疼痛等，主要为术中、术后出血[5]。本组3例(7.1%)患者在4～10 d出现再出血，考虑可能：(1)橡皮“O”形圈小、吸引力大、结扎紧，造成被结扎静脉球机械切割，或在被结扎的静脉继发血栓形成前，过早腐烂脱落;(2)被结扎的静脉球较小，“O”形圈滑脱;(3)静脉过于粗大，静脉直径超过结扎器圈柱的直径，结扎时只将部分静脉吸引到结扎器的圆柱内，未能结扎整条静脉完全阻断血流，在被结扎静脉球坏死时发生大出血。预防性套扎成功率为100%。当合并胃底静脉曲张者行EVL后，可因胃底静脉曲张而致大出血。本组有合并胃底静脉曲张者术后大出血病例，外科手术治疗后出血得到控制。随访4个月至1.5年，再出血3例，均为Child氏C级患者。因此，EVL是目前治疗及预防食管静脉曲张破裂出血的一种安全、有效、快捷的首选有效止血方法，易被患者接受和在基层医院开展。
参考文献
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