AO空心钉治疗老年股骨颈骨折临床分析

【摘要】 目的：分析AO空心钉治疗老年新鲜股骨颈骨折的临床疗效。方法 ：回顾性分析我院2002年2月～2008年2月行AO空心钉治疗的62例老年股骨颈骨折患者的临床资料，从手术时间、出血量、输血量、骨折愈合率、愈合时间、髋关节功能等方面对手术疗效进行评价。结果：患者平均手术时间为(40.0±16.9)min，平均出血量为(82.0±36.2)mL，无1例输血。术后无坐骨神经损伤和伤口感染。62例随访12～72个月，平均36个月，最终随访时髋关节的Harris评分平均(82.6±5.8)分，优良率达80.6%。结论：AO空心钉内固定治疗老年股骨颈骨折手术时间短，出血少，损伤小，治疗效果好，是老年新鲜股骨颈骨折优先选择的治疗方法之一。

【关键词】 股骨颈骨折;AO空心钉;内固定

[ABSTRACT] Objective: To evaluate the effect of treatment of fresh femoral neck fractures with AO cannulated screw in elders. Methods: Clinical data of 62 elderly patients with femoral neck fractures who were treated with AO cannulated screw from February 2002 ～ February 2008 were studied retrospectively. The effect was evaluated according to operative time， blood loss， volume of blood transfusion， fracture healing rate， healing time and hip function. Results: Mean operative time was (40.0±16.9) min， mean volume of blood loss was (82.0±36.2) mL， no patient had blood transfusion， the mean followup time was 36 months ( 12 ～ 72 months)， no sciatic nerve was injuried and no wound infection occurred， the average Harris score of the hip in final followup was (82.6±5.8) points， very good and good rate of the hip function was 80.6%. Conclusion: Treatment of fresh femoral neck fractures with AO cannulated screw in elders has advantages of short surgical time， less bleeding， minor injury， and good effect; it may be the preferred choice of treatment.

　　[KEY WORDS] Femoral neck fractures; AO cannulated screw; Internal fixation

　　据统计股骨颈骨折约占全部骨折的3.58%[1]，如何针对老年股骨颈骨折患者选择适当的治疗手段，还存在着很大的争论。目前对于各种类型的股骨颈骨折，除非有绝对禁忌证，均应以手术治疗为主要手段。AO空心钉内固定是目前治疗老年新鲜股骨颈骨折常用的方法。我院2002年2月～2008年2月采用AO空心钉内固定法治疗老年新鲜股骨颈骨折患者62例，对其临床疗效进行分析，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组62例老年新鲜股骨颈骨折患者，男性29例，女性33例，年龄55～83岁，平均73.2岁，GardenⅠ型4例，Ⅱ型17例，GardenⅢ29例，Ⅳ型12例。入选标准：(1)患者年龄≥55周岁;(2)非病理性的股骨颈囊内骨折;(3)骨折前患者可以直立行走;(4)意识清晰，无神经或精神方面疾病而影响其日常活动。

　　1.2 术前准备及麻醉

　　常规完善各项术前检查，拍摄标准骨盆X线平片及患髋正侧位片(包括股骨中上段)，必要时行髋关节CT及三维重建。积极治疗各项内科疾患，使身体状态尽快达到耐受手术和术后康复的要求。入院后常规牵引，牵引的重量不超过患者体重的1/7。术前1d开始应用抗生素。本组62例患者中，58例行腰硬联合麻醉，4例因腰硬联合麻醉失败改行全麻。

　　1.3 治疗方法

　　采用AO空心钉内固定法进行治疗。患者平卧位， 安装下肢复位架，C型臂电视X线机监视下进行复位[2]，复位满意后，取患侧的髋关节外侧切口约5 cm，充分暴露股骨粗隆与股骨干交接处，取大粗隆下约4.5 cm处，稍偏股骨干中线后侧作为进针点，导针与股骨干夹角约130°，偏前约15°，尽量通过股骨距及压力骨小梁，进针过程中应无明显落空感。C臂X线机摄正侧位片，证实导针通过股骨距及股骨颈中心，并调节针尖位置于股骨头关节面下约1 cm。再于大粗隆下约2.5 cm处，通过定位器钻入另2枚导针， 3枚导针的钻入点成三角形，偏下方导针通过股骨距。透视满意后按导针指引钻孔、攻丝，选取合适长度3根AO钛合金空心加压螺钉拧入，3钉呈三角型平行固定，不强求等腰三角形，螺钉分布必须合理，3枚空心钉在头、颈内尽量平行、分散，空心钉尖端位于股骨头下约0.5 cm，如骨质疏松则空心钉尾加用螺钉垫圈。术后常规抗感染、抗凝3～7 d，将患肢抬高15°并置外展中立位，穿防旋鞋2周，防止关节脱位。患者术后24 h即行股四头肌等长收缩功能锻炼， 1周后坐起，3个月后扶拐部分负重行走，3个月内不盘腿、不侧卧、不负重， 5～9个月骨折愈合后弃拐完全负重行走。步行练习时均遵循“健肢先行”和上、下楼梯时“好上坏下”的原则。

　　 1.4 疗效评定标准

　　按Harris标准对髋关节进行评分:功能47分，疼痛44分，畸形4分，活动范围5分，总分100分，以90～100分为优， 80～89分为良， 70～79分为中， ﹤70分为差。

　　2 结果

　　62例随访12～72个月，平均36个月。患者平均手术时间为(40.0±16.9)min，平均出血量为(82.0±36.2)mL，无1例输血。术后无坐骨神经损伤和伤口感染。2例发生消化道溃疡，3例褥疮，2例深静脉血栓，3例泌尿系感染，经对症支持处理均治愈。骨不连8例，其中5例发生股骨头坏死，改行全髋置换术;退钉3例，1例因骨折已经愈合取出内固定后未再手术。3例骨折延迟愈合，51例一期愈合，愈合率达88.9%，平均愈合时间24周。随访病例均获X线及临床随访，患者髋关节Harris评分平均(82.6±5.8)分，优37例，良13例，可4例，差8例，优良率达80.6%。

　　3 讨论

　　股骨颈骨折在老年人中相当常见，主要由于股骨颈解剖结构特点，受力大，特别是骨质疏松、脱钙，行动不便容易跌倒等因素极易致伤，造成骨折，以50～70岁者最多，随着社会人口的老龄化，股骨颈骨折的发病率逐年上升。老年人的脏器功能衰减，应激能力及免疫功能均低下，股骨颈骨折后，长期卧床可引起肺炎、褥疮、心脑血管病、静脉血栓形成、泌尿系感染等并发症，进而导致死亡[3]。由于骨折部位特殊，骨折后血供容易破坏，局部产生剪力大，易发生骨不连及股骨头缺血性坏死，治疗难度大且预后欠佳。因此股骨颈骨折是影响老年人生活质量，威胁老年人生命的常见疾病，对于老年股骨颈骨折的治疗应采取积极又慎重的态度，为减轻痛苦，减少骨不连与股骨头坏死发生率，尽早恢复患肢功能，避免长期卧床，提高老年人生活质量，手术是治疗该病的首选方法[4]。在手术适应证方面：对于老年人无移位或嵌插型(GardenⅠ型、Ⅱ型)股骨颈骨折，除非患者有明显的手术禁忌证，均应考虑手术治疗，以防止骨折再移位，并减少患者卧床时间，减少骨折合并症发生[5];移位型 (GardenⅢ、Ⅳ型)的股骨颈骨折，因为骨折的移位，股骨头的血运破坏严重，如患者无手术禁忌证也应采取手术治疗。在手术方法的选择上，国内目前尚无统一的标准，是首选内固定治疗股骨颈骨折，待患者发生股骨头缺血性坏死或骨折不愈合时，再行髋关节置换，还是首选髋关节置换，避免二次手术，仍存在分歧。在内固定手术时机的选择方面，早期手术复位可以改善股骨头的血运，减轻关节囊内的压力，使痉挛扭曲的血管得到早期修复，从而有利于减少骨折不愈合及股骨头坏死的发生[6]。故应积极完善术前准备，争取急诊或尽早手术。本组患者手术均在伤后5 d内完成。

　　股骨颈骨折内固定必须满足3方面要求：(1)抵抗加之骨折线上的剪力;(2)抵抗其弯应力;(3)容许加之轴心之应力。空心加压螺钉内固定始于20世纪80年代，AO学会研制出应用于治疗股骨颈骨折。3枚AO空心加压螺钉基本符合上述条件，其螺纹深，螺距宽，把持力强，能使骨折端紧密靠拢，螺钉系钻孔拧入，并非锤入，且近端螺纹超过了骨折线，避免了骨折端间的分离。3枚空心加压螺钉治疗股骨颈骨折，在固定物本身具备适当强度的前提下，以等腰三角形打入的3钉固定方式可达到较佳固定效果。因3枚螺丝钉可与骨组织结构共同构成一立体的框架结构，符合生物力学原理，有较高的抗剪、抗弯、抗扭转力。AO空心螺钉的优点有：螺钉的抗压、抗张强度及抗扭转能力均能满足对股骨颈骨折的固定，骨折端可获得良好的加压力及抗扭转的稳定性;手术操作相对简便，手术创伤小;相对于人工关节置换费用较低。多数患者可以通过3枚加压螺钉使骨折端获得加压及坚强固定，骨折愈合率提高。本组62例AO空心钉内固定患者平均手术时间为(40.0±16.9)min，平均出血量为(82.0±36.2)mL，无1例输血，显示出了其微创优势;骨折愈合率达88.9%，髋关节按Harris标准进行评分，优良率达80.6%，与李兴军等[7]报道相差不大(愈合率、总优良率均为86.0%)，Asnis等[8]报道141例骨折愈合率为96%，危杰等[9]报道212例骨折愈合率为95.8%。本组骨折愈合率低于文献报道，这可能与入选病例的标准、手术者的操作水平等不同有关。空心加压螺纹钉手术治疗股骨颈骨折，手术时间短、创伤小，其早期复位有利于股骨头血供的改善与重建，同时加压螺纹钉具有静力性和动力性加压的作用，且有张力带的作用，固定牢靠，有利于骨折的愈合，基本解决了股骨颈骨折愈合问题，可作为内固定优先选择的方法之一。但是AO空心钉内固定治疗股骨颈骨折也存在缺陷：首先，老年人多伴有严重的骨质疏松，这样3枚AO加压螺钉进行固定其稳定性值得怀疑;第二，准确地将3枚空心钉植入股骨颈内正确的位置，起到三角结构的稳定效果，需反复通过C型臂X光机进行检验，这样手术时间延长，增加相应的副损伤;第三，存在骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的风险，必须通过二次手术进行关节置换。另外，患者卧床时间较长，不能早期下床负重活动。本组患者中有8例出现骨折不愈合，其中5例出现股骨头坏死，改行全髋置换术。股骨颈骨折不愈合、股骨头缺血坏死的原因是多方面的，除与患者年龄、骨折类型、术者操作水平有关外，也与术后开始负重的时间密切相关，因此主张晚期负重，如果过早负重或活动范围过大，将发生距支点近者因所受压力较大而易发生首先退钉，进而周而复始地造成螺纹钉依次而退，退至骨折线以下造成不愈合，甚至股骨头坏死的发生，本组患者有2例因过早下地负重而发生退钉造成骨折不愈合，股骨头坏死。但康复期过长，长期卧床会导致褥疮、肺炎、泌尿系统感染及深静脉血栓等严重并发症的发生，重者可导致死亡，本组有3例发生褥疮，2例深静脉血栓，3例泌尿系感染。应用AO空心钉治疗老年股骨颈骨折，疗效较好，可有效治疗骨不连，但股骨头坏死仍未取得显著进展，有待于进行更加深入地研究。

参考文献

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　　7 李兴军，李文远，杨树忠，等. 空心钉治疗股骨颈骨折86例回顾分析[J].中国实用医药，2008，3(11):7374.

　　8 Asnis SE， WanekSgaglion L.Intracapsular fracture of the femoral neck:results of cannulated screw fixation[J].J Bone Joint Surg (Am)， 1994， 76: 17931800.

　　9 危杰， 毛玉江，贾正中.中空加压螺丝钉治疗新鲜股骨颈骨折212例[J].中华创伤杂志，2000，16(3):142144.