作者：于春刚，张燕，岳凤枢，吴凤娇
【摘要】 目的：研究经皮扩张气管切开术与传统气管切开术2种方法的不同特点 。方法：90例气管切开患者，根据手术方式的不同分为A、B两组，A组(48例)行经皮扩张气管切开术，B组(42例)行传统气管切开术，观察并比较两组患者手术时间、切口大小、术中出血量、术后并发症及切口愈合等情况。结果：与传统气管切开术相比，经皮扩张气管切开术操作时间短，切口小，术中出血少，术后并发症少，切口愈合快，感染率低(P&<0.05～0.01)。结论：经皮扩张气管切开术优于传统气管切开术。
【关键词】 经皮扩张气管切开术;传统气管切开术 ; 临床应用
[ABSTRACT] Objective: To study the characteristics of percutaneous dilated tracheostomy (PDT) and traditional tracheotomy. Methods： 90 patients， who needed tracheotomy， were pide into two groups， group A (n=48) by PDT and group B (n=42) by traditional tracheotomy(TT). The operation time， incision size， bleeding volume， postoperative complications and incision healing were observed. Results： PDT was prefer to traditional tracheotomy in operation time， incision size， bleeding volume， complications， incision healing and low infection rate(P&<0.05～0.01). Conclusions： PDT is better than traditional tracheotomy.
[KEY WORDS] PDT; Tracheotomy ; Clinical application
气管切开建立人工气道是许多急危重病患抢救、治疗的手段之一，传统外科气管切开术应用有上百年历史，但其存在手术损伤大、操作时间长、专业性强等缺点，自1955年Sheldon等[1]首次提出经皮扩张气管切开术(percutaneous dilational tracheostomy，PDT)以来，国内外经过大量的临床应用，不断发展和完善，近年来以PORTEX系列为代表的PDT技术因其高效、快速、安全、简单和并发症少等特点，在国内外急、危重症医学领域得到了广泛的应用[2]。本文回顾我院2006年6月～2008年6月期间所作经皮扩张气管切开术48例和传统外科气管切开术42例的临床资料，并进行对比分析，总结2种方法的不同特点，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组90例行气管切开患者，男性64例，女性26例，年龄16～84岁，平均52.2岁。颅脑外伤5例，颅内肿瘤2例，脑血管意外11例，肺部感染47例，急性会厌炎2例，呼吸衰竭17例，格林巴利综合征2例，破伤风感染1例，喉癌4例。直接切开32例，气管插管转换气管切开58例。
1.2 方法
90例患者分为两组:(1)A组48例行经皮扩张气管切开术，采用PORTEX公司经皮气切套管组。患者常取仰卧位，肩下垫枕头，使颈部伸展、头后仰，若病情不允许，也可取平卧位或半卧位。取第2 、3 气管环之间为穿刺点，常规消毒、铺巾、局麻，如患者带有气管插管，应先将气管插管气囊放气后退至喉入口处。带穿刺针的注射器抽取2%利多卡因约2mL，在穿刺点处横行切开皮肤约1.5～2 cm，沿颈部正中线斜向气管下方约60度穿刺，有明显落空感后回抽有气体，推入利多卡因约1mL以麻醉气管黏膜，取下注射器及穿刺针，留下穿刺针外套管，沿套管导入导丝约15～20 cm后退出外套管，沿导丝用扩张器扩张气管前组织及气管前壁致可伸入扩张钳，沿导丝用扩张钳再次扩张气管前组织及气管前壁，置入气管切开套管，退出导丝及气管切开套管内芯。(2)B组42例行传统气管切开术，患者取仰卧位，肩下垫枕头，使颈部伸展、头后仰。在胸骨上窝与环状软骨间选择2～4 气管软骨环为切口， 常规消毒、铺巾、局麻，沿经部正中线纵行切开皮肤约4～6cm，分离皮下组织及颈前肌群， 暴露气管前壁，切开1～2 个气管软骨环做一O 型造瘘口， 放入气管套管后缝合皮肤切口1～2针。
比较两组患者气管切开操作时间、切口大小、术中出血量、术后意外拔管率、皮下气肿发生率及拔管后切口愈合时间。
1.3 统计学处理
两组数据的比较采用t′检验或χ2检验，检验水准a=0.05。
2 结果
两组均成功建立人工气道，无手术中死亡病例，A组平均操作时间[(7.2±1.5)min]明显少于B组[(18.2±5.4)min](P&<0.01)，平均切口长度[(1.8±0.5)cm]明显短于B组[(5.0±1.2)cm](P&<0.01)，术中平均出血量[(8.5±3.8)mL]明显少于B组[(26.3±10.8)mL](P&<0.01)，术后意外脱管率(6.25%，3/48)、感染率(4.17%，2/48)明显低于B组(分别为21.4%，9/42;23.8%，10/42)(P&<0.05～0.01)，拔管后平均切口愈合时间[(4.5±1.2)d]明显较B组[(6.8±1.6)d]缩短(P&<0.05)。
3 讨论
与传统外科气管切开术比较，经皮气管切开术具有以下优点：(1)操作时间短：本研究结果表明经皮气管切开术手术时间明显短于传统外科气管切开术(P&<0.01)，前者将传统的切开颈前组织，暴露气管，直视下操作改为穿刺后在导丝引导下扩张颈前组织及气管前壁，放置气管套管，减少了分离、止血、探查等步骤，我科最快4 min左右即可完成全部操作。何杰忠等[3]报道手术操作时间为3～10 min，操作顺利者4～7 min，最快者仅用2 min，这为抢救赢得了宝贵的时间。由于操作时间短，对颈前组织的分离、牵拉等刺激较少，术中患者生命体征波动较小。吕美荣等[4]在两种操作过程中对患者进行监测，与传统气切相比，经皮气切平均动脉压、血氧饱和度及心率的波动均较小，降低了手术风险。(2)术中出血少：传统外科气管切开术需分离颈前皮下组织及带状肌，直视下气管造瘘，操作过程中创面渗血较多，若甲状腺位置较低，可能出血更多，我科曾遇1例甲状腺肿大者，术中出血约150 mL。经皮扩张气管切开术损伤较小，置入气管套管后，管壁周围组织回缩可有效止血，出血较传统气切明显减少。(3)切口小，术后并发症较少，愈合时间短：经皮气管切开术中颈前软组织不需过分游离，气管前壁损伤小，导管置入后周围组织与套管紧密相贴，使套管不容易脱落，降低了意外拔管的发生率[5]。经皮气管切开颈部皮肤切口较小，这可使操作过程中皮下组织暴露较少，气管套管与周围组织接触紧密，术后溢痰、漏气少，加之手术创伤较少，减少术后感染率，缩短切口愈合时间，而且经皮气管切开采用横行皮肤切口，与颈部皮肤纹理平行，术后瘢痕小且较隐蔽，切口更美观[6]。
但经皮气管切开器械为一次性产品，费用比较昂贵，彭艳等[7]将其改良，使得大部分器械可反复消毒使用，大大降低了成本，患者易于接受。
经皮扩张气管切开术方法简便，操作时间短，颈前切口小，术中出血少，术后意外脱管、皮下气肿发生率低，切口愈合快，感染率低，值得临床推广。
参考文献
1 Sheldon CH，Pudenz RH，Freshwarter DB，et al. A new method tracheostomy[J]. J Neurosurg，1955，12：428.
2 张振平，霍本良，刘宇，等. 改良经皮气管切开的临床应用[J]. 河南医科大学学报，2001，36(6)：727.
3 何杰忠，林洪远，陈东，等. 气管穿刺导入气管套管术在急救患者中的应用[J]. 中国危重病急救医学，2002，14(3)：157-159.
4 吕美荣，王凤玲，朱成秀.气管穿刺导入气管套管术临床应用研究[J].西南军医，2006，8(2):26-28.
5 王雁娟，金科，许红阳，等.经皮扩张气管切开术的临床应用[J].江苏医药，2006，32(5):481-482.
6 徐璟，冯波，贺玲，等.床边经皮气管切开术的配合及观察[J].实用临床医药杂志，2008，4(1):7475.
7 彭艳，李书铭，熊荣华，等.经皮扩张与传统开放气管切开临床对比研究[J].实用医院临床杂志，2006，3(1):39-40.