阿罗格长效变应原脱敏治疗变应性鼻炎的疗效观察

　　　　　　 作者：匡嘉丽，方向佳，吴军，郭亮

【摘要】 目的：分析阿罗格(NHD)变应原脱敏治疗变应性鼻炎的疗效。方法：对72 例常年性变应性鼻炎患者采用阿罗格点刺液行标准化皮肤点刺试验检测过敏原，并采用长效变应原混悬液进行脱敏治疗2年，对脱敏治疗效果进行评价。结果：皮肤点刺试验结果：72例患者对粉尘螨、屋尘螨阳性率为100.00%，对其他25种变应原有不同的阳性率。长效变应原制剂脱敏治疗72例患者，单纯吸入性变应原过敏患者46例，治疗总有效率为82.61%;吸入性变应原合并有食物性变应原过敏的患者26例，治疗总有效率为80.77%，两组疗效差异无统计学意义(P&>0.05)。结论：长效变应原制剂脱敏治疗是变应性鼻炎安全有效的治疗方法，可作为常年性变应性鼻炎的一种常规治疗方法，在临床上推广应用。

【关键词】 常年性变应性鼻炎;阿罗格变应原;免疫疗法

　　　　[ABSTRACT] Objective: To analyze the curative effects of Allergovit desensitization treatment on allergic rhinitis. Methods: Skinprick tests were performed on 72 perennial allergic rhinitis patients to find out the anaphylactic antigen. Longacting allergen slurry treatment was applied to these patients for 2 years， and the curative effects were observed. Results: With a positive rate of 100.00%， all the 72 patients were allergic to powder mites and house dust mites， some of them were also allergic to the rest 25 kinds of allergen according to the skinprick test results. Of the 72 patients treated by Longacting allergen slurry， 82.61% and 80.77% of the 46 that were simply allergic to inhalant allergen and 26 cases that were allergic to both inhalant allergen and food showed effects separately with no significant difference in the total curative rate between them (P&>0.05). Conclusion: Longacting allergen formulation was effective on perennial allergic rhinitis and can be applied to clinic as a regular treatment.

　　[KEY WORDS] Perennial allergic rhinitis; Allergovit allergen; Immunotherapy

　　变应性鼻炎是常见的耳鼻喉科疾病，也是常见的呼吸道变应性疾病，不同国家患病率不同，根据1997年国际耳鼻喉科学会联合会31个成员国的综合报道，变应性鼻炎人群患病率为10%～40%，其中花粉症多见于欧洲和北美，常年性变应性鼻炎，特别是螨过敏多见于亚洲。如果得不到正确的治疗或治疗不当，约 10%～39% 的患者会发展为支气管哮喘，甚至肺心病等，严重影响患者的生活质量。现在常用治疗方法包括避免接触过敏原、药物治疗、免疫疗法及其他(激光、冷冻、微波、电灼、手术等)，但迄今为止仍没有一种高效快捷的根治性方法。脱敏治疗仍是目前唯一公认针对变应性鼻炎患者体质的一种治疗方法，是可能影响变态反应性疾病自然进程的仅有治疗，其远期疗效较药物治疗方法持久，且疗效亦较为肯定[1，2]。国内传统的脱敏治疗开展时间比较久，但长效变应原制剂脱敏治疗仅近几年才开展，我科自2005年引进德国默克公司(Allergopharma)的阿罗格(NHD)长效变应原混悬液以来，共脱敏治疗常年性变应性鼻炎患者72例，取得了较好的效果，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 临床资料

　　在已确诊的常年性变应性鼻炎患者中，选择皮肤点刺试验粉尘螨和屋尘螨强阳性(“+++”以上)患者72例，确定了以NHD粉尘螨和屋尘螨行脱敏治疗，其中部分患者点刺试验同时合并存在其它变应原阳性，所有72例患者均坚持完成2年脱敏治疗时间。其中男性39例，女性33例，年龄5～56岁，中位年龄21岁，病程1～25年，平均5年，均具有典型的打喷嚏(每次连续3个以上)、流清涕、鼻痒及鼻塞症状，其诊断标准均符合1997年海口会议的过敏性鼻炎的诊断标准。

　　1.2 检验方法

　　采用德国默克公司生产的阿罗格点刺液行标准化皮肤点刺试验检测过敏原，点刺液分别为花粉、螨虫、动物上皮、霉菌和食物等30种天然变应原。试验部位是前臂掌侧皮肤，相邻标记部位距离约2.5 cm，用点刺针垂直通过滴在皮肤的试液，轻快地刺入皮肤后，观察15 min读出试验结果，并分别以组胺和生理盐水作为阳性和阴性对照。

　　1.3 免疫治疗方法

　　采用阿罗格长效变应原混悬液进行脱敏治疗，治疗期间嘱患者尽可能避免接触使之过敏的变应原，尤其合并食物类变应原过敏的患者，以混合变应原屋尘螨(50%)和粉尘螨(50%)皮下注射。初始治疗分0级(含混合变应原5 TU/mL)、1级(含混合变应原50 TU/mL)、2级(含混合变应原500 TU/mL)、3级(含混合变应原5 000TU/mL)，间隔7～14 d注射1次，每一浓度以剂量0.05、0.1、0.2、0.4、0.6、0.8 mL递增，直到3级。维持治疗为3级，剂量为每例患者所能耐受的最大剂量，每例患者的最大耐受剂量是不同的，一般不超过3级浓度的1.0 mL。维持治疗阶段间隔为4～6周注射1次，总疗程≥2年。 观察皮肤点刺试验结果、特异性脱敏治疗结果及药物不良反应。

　　1.4 疗效判定标准

　　1.4.1 症状分级 见表1。表1 症状分级记分标准

　　1.4.2 体征分级 下鼻甲与鼻底、鼻中隔紧靠，见不到中鼻甲，或中鼻甲粘膜息肉样变、息肉形成，记录为3分;下鼻甲与鼻中隔(或鼻底)紧靠，下鼻甲与鼻底(或鼻中隔)之间尚有小缝隙，记录为2分;下鼻甲轻度肿胀，鼻中隔、中鼻甲尚可见，记录为1分。

　　以治疗前和治疗后变应性鼻炎患者症状和体征记分总和计算改善百分率，来评价长效变应原脱敏治疗效果，计算方法如下：

　　改善的百分率=治疗前总分-治疗后总分治疗前总分×100%

　　≥51%为显效，50%～21%为有效，≤20%为无效。

　　1.5 统计学处理

　　计数资料的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　2.1 皮肤点刺试验结果

　　粉尘螨、屋尘螨阳性72例(100.00%)，干草尘埃阳性18例(25.00%)，小虾阳性16例(22.22%)，狗上皮、须发癣菌阳性11例(15.28%)，猪皮、禾本科、杂草、霉菌Ⅱ阳性9例(12.50%)，绵羊毛阳性8例(11.11%)，树Ⅰ、藜阳性7例(9.72%)，玉蜀黍、特异青霉阳性6例(8.33%)，松属阳性5例(6.94%)，霉菌Ⅰ阳性4例(5.56%)，牛奶、树Ⅱ阳性3例(4.17%)，肉类、蚌类、西红柿、土豆、鸡蛋、好食孢菌属阳性2例(2.78%)，柑桔、鸭毛阳性1例(1.39%)。

　　2.2 特异性脱敏治疗结果

　　72例患者中，单纯吸入性变应原过敏患者46例，显效18例(39.13%)，有效20例(43.48%)，无效8例(17.39%)，总有效率为82.61%;吸入性变应原合并有食物性变应原过敏患者26例，显效9例(34.62%)，有效12例(46.15%)，无效5例(19.23%)，总有效率为80.77%，两组疗效差异无统计学意义(P&>0.05)。

　　2.3 药物不良反应

　　72例患者有13例治疗过程中出现局部不良反应，如皮下注射后在局部出现风团、丘疹、红晕反应，个别患者皮下出现硬结，未见全身性不良反应(全身性荨麻疹、哮喘、过敏性休克等)，经过对症治疗及调整变应原剂量后，症状消失，均坚持完成脱敏治疗。

　　3 讨论

　　本组应用阿罗格变应原NHD混悬液屋尘螨(50%)和粉尘螨(50%)脱敏治疗变应性鼻炎的疗效满意，与文献报道的特异性免疫治疗疗效近似[35]。同时还可发现，应用混合螨变应原NHD脱敏治疗同时对螨以外的其它多种变应原同样有治疗作用，可能是因其治疗机制就是通过抑制Th3型细胞因子的分泌和增加Th1型细胞因子的分泌而达到治疗目的，因此对其它变应原有同样的治疗效果。

　　另外其变应原纯度及浓度高，不良反应发生率低，与短效脱敏制剂相比，治疗次数少，依从性高。其变应原(NHD)按主要致敏蛋白进行定量，标准化程度高。其点刺液变应原原材料采集范围广，广泛用于欧亚大陆，极具代表性，特异性强，结果准确性高，操作简单，耗时短，对皮肤损伤小，安全性高。不良反应发生以局部反应为主，症状多较轻微，主要表现为局部皮疹、红晕、硬结，经适当调整剂量及对症治疗后，症状均可消失，局部反应多发生在注射浓度剂量大时，考虑其原因可能为溶媒及抗原的局部刺激，应属于局部的Ⅰ型变态反应。如果严格遵循注射时间间隔及剂量递增原则，其全身不良反应是罕见的。本组72例患者未见全身不良反应发生。

　　众所周知，本病发病机制属于Ⅰ型变态反应，但与细胞因子、细胞间粘附分子1(ICAM1) 及部分神经肽的相互作用密切相关，特应性个体吸入变应原后，鼻粘膜局部 CD4+ T 淋巴细胞受细胞因子白细胞介素4( IL4 )的刺激，分化成 Th3 细胞，释放 Th3 类细胞因子( IL4、IL5、IL6、IL10、IL13)，后者激活血管内皮细胞表达 ICAM1 等粘附分子，细胞粘附分子的表达有利于多种淋巴细胞向鼻粘膜局部的迁移、粘附、定位。变应原刺激机体产生的特异性 IgE 抗体结合在鼻粘膜浅层和表面的肥大细胞嗜碱性粒细胞的细胞膜上，此时鼻粘膜便处于致敏状态。当变应原再次吸入鼻腔时，变应原即与肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的 IgE 发生 “ 桥连”，继而激发细胞膜一系列生化反应，导致以组胺为主的多种介质的释放。这些介质通过其在鼻粘膜血管、腺体、神经末梢上的受体，引起鼻粘膜明显的组织反应，表现为阻力血管收缩(鼻粘膜苍白)，或容量血管扩张(鼻粘膜呈浅蓝色、鼻塞)、毛细血管通透性增高(粘膜水肿)，多形核细胞、单核细胞浸润，尤以嗜酸性粒细胞浸润明显。副交感神经活性增高，腺体增生、分泌旺盛(鼻涕增多)、感觉神经敏感性增强(喷嚏连续发作)，这些病理变化使鼻粘膜处于超敏状态，某些非特异刺激(冷、热等)易于诱发变应性鼻炎的临床症状[6]。

　　脱敏治疗的机制至今未完全阐明，其可能的重要机制之一是过敏因子抑制理论，此理论认为，在人体淋巴细胞中存在一种淋巴因子，称为过敏抑制因子，当接受特异性免疫治疗后，可使特异性过敏抑制因子激活。特异性的IgE可被大量抑制产生，当IgE下降到过敏反应阈以下时，即能停止过敏突破，因此达到防治过敏发生的作用。也有研究认为CD4+细胞根据功能不同分为辅助性T细胞亚型Th1或Th3，Th1调节免疫抗感染功能，Th3调控变态反应。正常情况下，Th1与Th3型细胞之间处于一种平衡状态，两者互相约束，过敏原通过抗原递呈细胞激活淋巴细胞，使其由Th1型向Th3型转化。免疫治疗机制可能就是通过抑制Th3型细胞因子的分泌和增加Th1型细胞因子的分泌而达到治疗效果[7]。

　　世界卫生组织(WHO 2001年)编辑出版的“过敏性鼻炎的处理及其对哮喘的影响(ARIA)”一书，对皮下免疫治疗过敏性鼻炎的疗效是肯定的，并指出：“皮下免疫治疗用于那些经仔细挑选的鼻炎患者证实有良好的疗效[8]”，其通过长时间持续对免疫系统的调节，及其有效地拮抗复杂的免疫学变态反应的过程，是目前针对Ⅰ型变态反应的唯一的特异性对因疗法。

　　根据多年的临床经验，笔者总结出在特异性脱敏治疗中要注意以下几点：(1)严格选择病例，掌握其适应证：由不可避免的吸入性变应原引起的IgE介导的过敏性疾病;组胺和局部用药不足以控制症状;不希望接受药物治疗的患者;药物治疗引起不能接受的不良反应时;患者对长期的药物治疗有顾忌时，可考虑行脱敏治疗。(2)其治疗效果和不良反应的发生率与变应原纯度及标准化程度有关，因此选择标准化程度及纯度高的变应原制剂，是取得良好效果的重要因素。(3) 严格的过敏原皮试和规范化的脱敏治疗操作，也是影响疗效的因素之一，其诊断和治疗必须由接受过专门培训的医护人员来完成。

　　综上所述，在变应原明确的常年性变应性鼻炎患者中行长效脱敏治疗是一种安全有效的治疗方法，可作为常年性变应性鼻炎的一种常规治疗方法，值得在临床上推广，下一步的临床研究应更侧重于深入了解其治疗机制及其对患者的生活质量和满意度的影响及中止脱敏治疗后的长期疗效等方面。

参考文献

1 Nelson HS. Advances in upper airway diseases and allergen immunotherapy[J]. J Allergy Clin Immunol ， 2003 ，111 (3 Suppl) :S793  798.

　　2 Frew AJ . Immunotherapy of allergic disease[J]. J Allergy Clin Immunol ， 2003 ， 111 (2 Suppl) :S712  719.

　　3 Edda Frank. 对尘螨变态反应患者脱敏治疗的回顾性研究[J]. 德国临床用药杂志， 1999 ，4 :26.

　　4 侯惠波，梁桂珍，曾玉光，等.NHD长效混合变应原治疗变应性鼻炎40例[J].广东医学杂志，2003，24(3):298299.

　　5 黄小燕，关信民.长效变应原制剂脱敏治疗过敏性鼻炎疗效观察[J].中国医师进修杂志，2006，29(5):3233.

　　6 田勇泉，孙爱华.耳鼻咽喉-头颈外科学[M].北京：人民卫生出版社，2004.71.

　　7 王德云. 变态反应性鼻炎临床与实验研究[M]. 福州:福建科技出版社，1996. 83.

　　8 Storms WW. Ret hinking our approach to allergic rhinitis management[J]. Ann Allergy Asthma Immunol ，2002 ，88 (4 Suppl1) :3035.