【摘要】 目的： 探索以空腹高血糖起病的糖尿病患者特点及临床意义。方法： 根据胰岛细胞自身抗体是否阳性(A+，A-)及β细胞功能是否存在(β+，β-)，将以空腹高血糖起病的78例糖尿病患者分成4组：A+β-，A-β-，A+β+，A-β+组，比较各组起病时临床特点﹑生化指标。结果： 4组患者入选时多项指标上均有显著差别。A+β-组患者平均发病年龄为15岁，A-β-组临床特点类似于A+β-组，但一级亲属糖尿病患病率相对较高;A-β+组平均发病年龄50岁，伴有明显代谢紊乱;A+β+组临床特点类似于A-β+组。结论： 就区分高血糖(空腹≥11.1 mmol/L)起病糖尿病患者而言，A+β-，A-β-，A+β+，A-β+4组患者分别对应于免疫介导1型糖尿病﹑特发性1型糖尿病﹑成人隐匿型自身免疫性糖尿病及2型糖尿病。
【关键词】 糖尿病; C肽; 胰岛自身抗体
[Abstract] Objective: To explore the clinical characteristics and significance of the patients with fasting hyperglycemiaonset diabetes.Methods： Based on the determination of islet autoantibodies(A+ or A-) and β-cell function(β+，β-)，four groups were identified from 78 diabetic patients with hyperglycemiaonset: A+β-，A-β-，A+β+，A-β+.Clinical characteristics and biochemistry indexes were compared at the onset of disease in the 4 groups. Results： Patients in A+β- group presented the youngest age of onset(15 years old);patients in A-β- group were similar to those in A+β- group except that there was a higher incidence of diabetes in the first-degree relatives.Patients in A-β+ group were described as adult-onset diabetes(means age 50 years old) with apparent metabolic dysfunction. Patients in A+β+ group had similar manifestations to those in A-β+ group. Conclusion： The patients with hyperglycemiaonset(fast blood sugar≥11.1 mmol/L)diabetes were probably respectively to be assigned to autoimmune type 1 diabetes(A+β-)，idiopathic diabetes(A-β-)，latent autoimmune diabetes in adults(A+β+)and type 2 diabetes(A- β+)，respectively.
[Key words] diabetes mellitus; Cpeptied; islet autoantibodies
以空腹高血糖起病的糖尿病临床上遇到很多，有许多患者无糖尿病家族史，体型也不肥胖，这给临床分型和治疗方案的选择带来困难。本研究通过对这些患者自身抗体及β细胞功能检测，希望能找到一种方法，为临床医师对这部分新发的糖尿病患者作出初步分型和合理治疗。
1 对象和方法
1.1 对 象
本研究回顾性收集2007年1月至2009年5月就诊于本院门诊和病房的新发的糖尿病患者78例，纳入研究范围的标准规定为：①发病时空腹血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L[1]806，尿酮1+以上为阳性，否则为阴性。②发病前高血糖症状不超过3个月。③排除妊娠糖尿病和其他继发性糖尿病。
1.2 方 法
1.2.1 指标测定 血浆葡萄糖用葡萄糖氧化酶法测定，血清总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)用酶法测定。HbA1c用高压液相法测定。C肽用放射免疫法测定(试剂盒由北京原子高科提供)。谷氨酸脱羧酶抗体(GAD)、胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)均采用酶联免疫吸附法测定(试剂盒由上海郎卡医药有限公司提供)。
1.2.2 分 组 上述3项抗体中GAD或ICA一项阳性判定为抗体阳性(A+)，否则为A-;空腹C肽&>0.65 ng/ml，100 g馒头餐试验，餐后1，2 h C肽比空腹C肽增加1倍以上判定为β细胞功能存在(β+)，否则为β细胞功能缺陷(β-)，按这两项指标将患者分为 A+β-，A-β-，A+β+，A-β+4组。
1.2.3 统计学分析 采用SPSS13.0软件。正态分布的计量资料结果以±s表示，两组间用t检验比较，计数资料结果以构成比表示，两组间比较用χ2检验。
2 结 果
78例糖尿病患者发病时空腹血糖为(24.8±12.4) mmol/L，HbA1c为(10.5±3.1)%，有糖尿病家族史 32%(25/78)。尿酮阳性46.1%(36/78)，自身抗体阳性33.3%(26/78)，高三酰甘油血症35.9%(28/78)，肥胖34.6%(27/78)。4组发病时基础资料和生比指标的组间比较见表1。β-两组患者的年龄明显小于β+两组，其中A+β-组年龄最小，青少年(≤16岁)有10例。发病时体质量指数(BMI)，三酰甘油在4组间也有显著差异，β+两组明显高于β-两组，A-β+组尿酮阳性率明显偏低，糖尿病家族史阳性率偏高。表1 发病时4组患者的基础资料和生化指标比较
3 讨 论
本研究对以空腹高血糖起病的糖尿病患者临床资料进行分析，发现这部分患者临床表现有很大差异，年龄分布离散较大，从5岁至66岁，在自身抗体阳性的2组中，以女性居多。β+的两组中，三酰甘油显著升高。A+β-组患者占17.9%，临床上有以下特点：①发病率年龄最小;②体型偏瘦，体质量指数较低;③有自发性酮症;④血清TC，TG水平正常;⑤存在胰岛细胞自身抗体，以GAD，ICA居多，证明存在自身抗体攻击胰岛β细胞;⑥存在β细胞分泌功能缺陷，空腹C肽≤0.65 ng/ml，100 g馒头餐C肽释放试验，3次C肽没有明显的峰值。从本组患者的临床和生化特点来看，完全符合免疫介导1型糖尿病的诊断。
A-β-组患者临床特点类似于上述A+β-组，但也有区别:①部分患者有自发酮症;②本组患者胰岛细胞自身抗体阴性;③本组患者一级亲属糖尿病患病率30%，高于A+β-组患者7.1%，这符合特发性1型糖尿病的诊断[1]788。
A+β+组患者有以下特点： ①发病年龄较大，平均发病年龄 40岁; ②起病时有部分残存的胰岛功能，餐后1，2 hC肽比空腹C肽增加1倍以上; ③起病时胰岛细胞自身抗体阳性; ④尿酮体均为阴性; ⑤体质量指数偏大，高脂血症比例(41%)偏多，类似于2型糖尿病，2年随访中发现有2例患者已停用胰岛素治疗，单纯饮食控制加运动。有2例患者胰岛素用量小于每日10 U，患者在分类上可能属于“成人隐匿自身免疫性糖尿病(LADA)”范畴[2]。
A-β+组在本组所占比例最大(41%)，平均发病年龄50岁，BMI、血清TC，TG在4组中最高，糖尿病家族史在本组中也较多，胰岛功能良好，部分尿酮体阳性，表现为明显的代谢紊乱﹑代谢综合征，应归为2型糖尿病的范畴。本组患者空腹血糖(≥11.1 mom/L)这么高，可能与2型糖尿病起病隐匿，早期三多一少症状不明显，只有当血糖增高到一定程度出现明显症状才就诊有关。部分有尿酮体可能是由于高糖、高脂的毒性作用抑制了胰岛β细胞功能，抑制了外周组织对胰岛素的敏感性，体内不能有效利用葡萄糖而动员脂肪提供能源产生酮体[3]。
对空腹高血糖起病的糖尿病进行分型有一定的临床意义：①1型糖尿病病因与自身免疫有关，而2型糖尿病则与遗传、肥胖、胰岛素抵抗有关。②有利于指导治疗。对胰岛功能不良者(β-)一开始就需要胰岛素替代治疗。对胰岛功能良好(β+)、抗体阳性(A+)的患者，最好一开始也使用胰岛素补充治疗，对保护残存的胰岛功能，防止使用胰岛素促泌剂继发治疗失效有很大的临床意义。对胰岛功能良好(β+)、抗体阴性(A-)的患者，早期胰岛素强化治疗，对保护胰岛功能，对患者长期获得临床缓解有很大益处，希望能为广大临床医师提供借鉴。
参考文献
[1] 叶任高，陆再英.内科学[M].北京:人民卫生出版社，2004.
[2] 周智广，黄 干，颜 湘，等.LADA患者胰岛β细胞功能的前瞻性研究[J].中华内分泌代谢杂志，2003，10(4):263-266.
[3] 方 苏，顾佩莉，赵咏桔.以酮症起病的糖尿病患者的临床特点和分型[J].中华内分泌代谢杂志，2007，23(2):139-142.