经桡动脉逆行介入治疗右冠状动脉慢性完全闭塞2例

　　　　 作者：李波，黄石安，谢晓明，王怀龙

【关键词】 冠状动脉慢性完全闭塞；逆行介入术

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变是一个挑战性的课题，被视为PCI的最后“堡垒”。国外和国内少数介入中心尝试用逆行导丝技术介入治疗CTO病变取得一定进展，而经桡动脉行逆行技术鲜见报道，本院采用此技术治疗2例高难度右CTO病变并获得成功，现报道如下。

　　1 临床资料

　　病例1：患者男，46岁，反复胸闷痛10 a，再发1月余。患者入院前10 a因急性下壁心梗在我科行PCI术予前降支（LAD）、回旋支（LCX）植入支架。此次入院查体无特殊阳性体征。冠脉造影示: LCX和LAD的支架内无内膜增生，无狭窄，右冠状动脉（RCA）近段及中段完全闭塞，近中段之间有一小段冠脉显影，呈“孤岛样”血管闭塞病变，远段及近中段通过LAD和LCX侧支显影（图1、2）。手术过程：送指引导管XB 4.0至左冠口，送指引导丝Fielder及OTW球囊到LAD远段，通过心尖侧支顺利逆行到RCA远段，经右桡动脉送指引导管JR4.0至右冠口，送指引导丝Pilot 150经LAD至RCA远段，并逆行穿透闭塞病变段进入JR 4.0指引内，经JR 4.0送指引导丝NS至RCA远段，送2.5 mm×20 mm球囊全程病变处多次扩张，送2.5 mm×33 mm，3.0 mm×33 mm及3.0 mm×29 mm支架至RCA远段、中段及近段，3枚支架串联，即刻复查造影，未见残余狭窄及内膜撕裂，血流TIMI 3级（图3、4）。
　　
　　病例2：患者男，67岁，反复胸闷痛4 a，再发胸痛1个月，患者入院前1个月诊断为急性广泛前壁心梗并予LAD植入支架，今为进一步PCI治疗来住院。此次入院查体无特殊阳性体征，有“糖尿病”史5 a。冠脉造影示：RCA第一转折后完全闭塞，LCX近端完全闭塞，LAD支架内无内膜增生，其多条间隔支侧支与RCA远端后降支及左室后支相通（图5、6）。手术过程：穿右桡动脉，送指引导管XB 4.0至左冠口，送指引导丝Fielder到LAD，从第4间隔支到达RCA的后三叉前，沿导丝送OTW球囊至RCA远端加强支撑，导丝通过远端闭塞段，无法突破近端纤维帽层，改用指引导丝Pilot 150通过此层后出右冠口，球囊扩张狭窄处，经左桡动脉送指引导管JR 4.0至右冠口，送指引导丝Rinato正向通过狭窄处至远端，依次用1.5 mm、2.0 mm、2.5 mm球囊扩张病变狭窄处，从远端至近端依次放2.5 mm ×33mm，2.5 mm ×33 mm，2.75 mm ×23 mm，2.75 mm ×18 mm 4枚支架，即刻复查造影，未见残余狭窄及内膜撕裂，血流TIMI 3级（图7、8）。

2 讨论

　　CTO通常是指闭塞时间大于3个月的病变，CTO病变占所有冠脉造影的20%左右，与非慢性完全闭塞病变相比，CTO手术成功率较低，仅为48%～76%，其主要原因是：（1）导丝无法通过闭塞段；（2）球囊无法通过闭塞处［13］。有学者认为，CTO病变近端斑块性质较硬，钙化情况往往较重，不利于导丝通过，正向导丝容易进入假腔或穿出血管外，导致手术失败，而逆行时由于近端纤维帽成“漏斗”型，相对容易通过［4］。国外和国内少数介入中心尝试用逆行导丝技术介入治疗CTO病变获得成功，而经桡动脉行逆行技术文献未见报道。本文2例右冠均已闭塞超过12个月，根据冠脉造影示病变程度均为CTO 3级［5］。逆行技术作为CTO PCI方法的一种选择，具备一定的前提条件：（1）要求患者有良好侧支循环血管；（2）前向导丝技术不成功。本组2例在前向导丝技术尝试后均未能成功后改行逆行。当准备选择逆行导丝技术之前，要充分阅读造影记录，选择恰当的侧支血管，如：(1) 选用直径大于1 mm的侧支血管；(2) 选择中低位的间隔支；(3) 尽量避免过心包的侧支，但侧支较大经评估也可采用；(4) 尽量选择侧支成角较小的血管，但也有选用同侧锐角侧支行逆行技术［4］。结合实际情况，第1例患者，我们考虑患者侧支较粗大，虽然经过心包，但经评估通过导丝较容易，当然通过此侧支时，要注意其血管壁薄，容易痉挛、撕裂、出血，特别是导丝过心尖部的侧支时尤应注意，OTW球囊通过时也应注意，否则易引起出血，甚至心包堵塞。第2例患者无较大侧支，我们选择相对较粗的第四间隔支顺利通过。在CTO介入逆行治疗中，为提高手术成功率，器械的选择也很重要。术者应根据冠脉的解剖结构选择支撑力较好的指引导管。在本病例中，我们逆行操作时选用了XB指引导管以获得较强支撑，导丝则选用了头端较硬、支撑力和操控性能更好的新型导引钢丝和锥形头端导引钢丝Fielder导丝逆行到达闭塞段，在导引纲丝支撑不够情况下，我们选用了OTW球囊以加强支撑力，在无法突破近端纤维帽层时换用头端相对较硬、穿透力更强的Pilot50突破该层。导丝进入侧支血管后，远端显影不清，容易进入假腔甚至穿出血管外，此时应退出导丝或OTW球囊，行远端血管造影了远端血管走向。另外此类手术要求操作者的技术要熟，耐心耐力要好，病人心功能较好能够耐受长时间的手术，并注意各项并发症的发生。

参考文献

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