作者：温秀娟，刘凌，洪文，叶丽，方林彬
【摘要】 目的 探讨早产儿视网膜病变(ROP)筛查的护理对策。方法 于2006年12月至2008年12月，对128例早产儿行ROP筛查及护理。结果 128例早产儿视网膜病变筛查顺利完成且无并发症的发生，发现ROP13例，发生率为10.1%;阈值病变需进行激光治疗者3例(6只眼)，占2.2%。结论 ROP应及时筛查，早期发现，早期治疗;充分散瞳、心理护理及头位固定等有效的护理配合对R0P的早期筛查、随访及治疗具有重要意义。
【关键词】 视网膜病;早产儿;筛查;护理
早产儿视网膜病变(ROP)是早产儿致盲的主要原因之一，早产儿发病率可达11.0%～45.8%[1]。ROP早期治疗可阻止病变发展，使早产儿有相对较好的视力预后，而ROP发展到晚期，治疗效果相当差，因此，ROP的早期发现及治疗很重要。本文回顾分析2006年12月至2008年11月在我院眼科门诊及新生儿科住院的128例早产儿进行ROP筛查及护理情况，现总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2006年12月至2008年12月在我院新生儿病房住院及眼科门诊就诊的早产儿共128例，其中男61例，女67例;胎龄27～35周，平均(30.30±2.11)周，体质量560～2 500 g，平均(1879.3±241.03)g;单胎112例，双胎10例，三胞胎6例;有吸氧史121例，无吸氧史7例。128例(256只眼)，发现早产儿视网膜病变患儿13例(26只眼)，总患病率10.1%，阈值病变需进行激光治疗者3例(6只眼)，占2.2%。
1.2 诊断标准
参照国际ROP分类和ROP早期治疗协作组等的相关规定诊断 ROP分5期[2]。I期：在血管化与非血管化视网膜之间存在分界线;II期：分界线抬高、加宽、体积变大，形成嵴;Ⅲ期：嵴伴有视网膜外纤维血管组织增生，按增生量可分为轻、中、重;IV期：不完全视网膜脱离;V期：漏斗状视网膜全脱离。
1.3 筛查方法
出生后2周， 病情稳定的早产儿开始进行眼底检查。检查方法：使用美多丽(复方托吡卡胺滴眼液)充分散瞳(每次1～2滴，间隔5 min，约3～5次后瞳孔充分散大)后，滴爱尔凯因(盐酸丙美卡因滴眼液) 行眼表面麻醉，用小儿开睑器开睑，采用YZ25A双眼间接检眼镜进行眼底检查，观察周边视网膜时，使用笔式巩膜压迫器置于结膜囊部位顶压巩膜。
2 护理
2.1 检查前护理
执行操作前详细核对住院患儿的床号、姓名、住院号，询问患儿的出生胎龄、体重、有无吸氧史并准确记录。早产儿体温易受环境温度的影响，容易出现低温。因此早产儿，在抱出和检查过程中用温暖包被双层包裹，动作要快，避免受凉。
向家长详细解释早产儿视网膜病变发生的机理、危害性及早期发现、早期治疗的重要性，提高对ROP的认识，了解早期筛查的目的，讲解检查由经验丰富的眼科医生进行，检查操作安全，赢得家长的信任并积极配合。滴药前洗手液洗手，核对药物。患儿安静平卧时，轻轻翻开眼睑散瞳药滴入结膜囊内，避免触及睫毛和伤及眼球，用无菌棉签拭净流出眼外的药液，避免药物对患儿肌肤的刺激。滴药后轻压泪囊区2～3 min，防止药物吸收中毒。散瞳过程中，观察瞳孔扩大情况，注意散瞳效果及药物的不良反应的发生。对于散瞳效果不好的患儿，要明确散瞳药是否滴入结膜囊内，如果确定药物到位而瞳孔没有散大，ROP危险性大，应引起重视。瞳孔放大约需30min，为防止患儿在检查过程中发生溢奶或呕吐，引起室息、缺氧，在散瞳前停止喂水及哺乳。
2.2 检查中护理
早产儿取仰卧位，双眼滴爱尔凯因眼水表面麻醉2次后，用包布把早产儿上肢及身体一起固定，护士用双手固定患儿的头部，固定时不能强用力，早产儿体小力弱，应顺应患儿的头部运动力度，适当用力，防止损伤颈部组织或颈椎受损。用婴儿专用的小型开睑器撑开眼睑，以免造成眼睑损伤。禁止使用有金属残端的开睑器，以免划伤眼部组织。婴儿专用的小型开睑器一人一用，严格高温、高压消毒。间接眼底镜眼底检查，笔式巩膜压迫器顶压，观察周边视网膜。在检查过程中护士给患儿眼晴点无菌生理盐水，湿润角膜;同时注意患儿的呼吸、面色，防止操作者的手不慎捂住患儿的口鼻引起窒息。若发生窒息，立即给予相应的处理。筛查完毕后即滴抗生素眼液预防感染。
2.3 检查后护理
住院患儿检查完毕立即抱回，及时放入保温箱保暖、门诊患儿检查完毕包裹保暖，监测体温直至正常。早产儿体温调节中枢发育不全，体温易随环境温度变化而变化。而体温不升的患儿易发生电解质紊乱、低血糖、呼吸暂停等并发症，这些并发症与ROP的发生有关。检查完后应滴抗生素眼水3d(住院患儿由护士执行，门诊患儿交代家长执行)，观察患儿有无眼部充血、分泌物增多等眼部感染症状，一旦出现及时处理。筛查后嘱患儿家长定期眼底检查：(1)1期或无病变期：2周检查1次，直至视网膜血管发育到周边部;(2)2期及阈前值病变：1周检查1次;(3)3期：l周检查2～3次;(4)阈值病变：立即激光治疗，以后眼科随访至视网膜血管发育成熟(矫正胎龄45周左右)。
3 体会
ROP是由于视网膜血管发育不成熟引起的一种增殖性病变，该病变发展至后期导致视网膜脱离[3]。胚胎早期视网膜没有血管，由玻璃体动脉和脉络膜供给营养，胚胎4月龄时，视网膜血管自视盘肝始发育，以后逐渐向周边发展，32周龄时，达鼻侧周边，到40周时视网膜颞侧血管才发育完全[4]，因此，早产儿胎龄越小，视网膜无血管区越大。在此期间，长时间吸入高浓度的氧可使视网膜血管停止生长，吸氧停止后视网膜发生增殖性改变，严重者致视网膜脱离。目前对R0P开展早期筛查，早期发现阈值病变，及时实行激光光凝，能有效抑制病情恶化，使视网膜病变的早产儿存留有用的视功能[5]。依卫生部《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南的通知》[6](下称《指南》)，出生体质量低于2000g的早产儿为ROP筛查对象。进行间接眼底镜检查时，预防感染是是关键，检查前室内空气用紫外线进行消毒。检查时检查者注意无菌操作。修剪指甲，避免划伤早产儿皮肤。严格消毒小儿专用开睑器、巩膜压陷器且一人一用，小心置入开睑器，以免眼睑损伤。检查中要注意保暖。固定患儿头部时应顺应患儿头部运动力度、力量适中，避免损伤患儿颈部组织损伤或颈椎。眼底检查时散瞳要充分散大，瞳孔未充分散大的原因是药液未分布于整个结膜囊内，早产儿因反射作用或哭闹闭眼，而将药液挤出眼外，因此，点扩瞳药的时机是患儿安静或睡着时轻轻翻开上、下睑，把散瞳药滴入结膜囊内让其充分扩散，达到散瞳的效果。对家长进行健康教育，讲解早产儿视网膜病变的发生机制及其危害性，早期筛查才能早期发现ROP，及时治疗能使有视网膜病变的早产儿存留有用有视功能，提高对ROP危害性的认识，在时间上抢占先机;讲解检查由经验丰富、高年资的眼科医生进行，检查过程安全，对眼球无伤害，赢得家长的信任并积极配合，对完成ROP的筛查具有重要意义;早产儿必须随诊至视网膜的血管发育到周边部，不能认为检查一次未见病变就不再需要眼底检查，这需要医务人员与家属的通力合作，让患儿家长在一次筛查后按医嘱随诊。
参考文献
[1] Phanm H，Nguyen P N，Reynolds J D.Incidence and severity of in Vietnam，a developing middleineome country[J].J Pediatr Ophthalmol Strabismus，2003， 40(4)：193.
[2] International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. The international classification of retinopathy of prematurily revisited [J].Arch Ophthalmol， 2006，124(11):16691670.
[3] 惠延年.眼科学[M]. 7版. 北京:人民卫生出版社，2006:245.
[4] 葛坚，赵家良.眼科学[M].北京:人民卫生出版社，2008:307.
[5] 薛菊霞，汪俊岭，刘瑶.早产儿视网膜病变筛查的护理体会[J].现代医学， 2006， 34(2): 139.
[6] 早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南专家组. 早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南[J]. 中华儿科杂志， 2007， 34(9):673.