【摘要】 目的： 比较有和无X线透视引导下经纤维支气管镜（纤支镜）检查对肺孤立性病灶的诊断率。方法： 236例有孤立性肺结节和肿块（SPN/M）的患者分为两组：Ⅰ组（166例）在X线透视引导下行经纤支镜肺活检，Ⅱ组（70例）根据影像学解剖定位，无X线透视引导下行经纤支镜肺活检，比较两组的诊断阳性率，分析影响阳性率的相关因素。结果： Ⅰ组和Ⅱ组经纤支镜检查的阳性率分别为71.1%和52.9%（χ2=3.96，P&<0.05）。两组中病灶直径&>4 cm亚组患者纤支镜诊断阳性率均明显高于直径&<2 cm亚组（χ2=6.76，P&<0.01和χ2=9.08，P&<0.005）。在直径≤2 cm和2.1～4 cm的肺恶性病灶患者中，Ⅰ组纤支镜检查的阳性率均明显高于Ⅱ组（χ2=4.06，P&<0.05和χ2=4.72，P&<0.05）。位于距离肺门较远的肺外周区和中间区的恶性和良性病灶，Ⅰ组的阳性率要明显高于Ⅱ组（χ2=4.67，P&<0.05和χ2=8.28，P&<0.005）。结论： 对于直径在2～4 cm范围，位于肺外周和中间区的SPN/M，选用X线透视引导下经纤支镜肺活检有助于提高诊断阳性率。
【关键词】 纤维支气管镜检查 活检 X线透视引导 孤立性肺结节 肿块
［Abstract］ Objective: To compare diagnostic yield of fiberoptic bronchoscopy (FB)with and without the use of fluoroscopic guidance in evaluating solitary pulmonary nodules and masses (SPN/M). Methods： Two hundreds and thirty six patients with SPN/M were pided into two groups: group Ⅰ，166 patients underwent FB procedure with fluroscopic guidance; group Ⅱ， 70 patients taken FB examination without the use of fluroscopic guidance.To compare diagnostic positive rate of FB in group Ⅰ and Ⅱ and analyze factors effecting the diagnostec yield of FB for SPN/M. Results： Diagnostic positive rate of FB in group Ⅰwere 71.1%(118/166)，as compared with group Ⅱ 52.9%(37/70)(P&<0.05). The diagnostic positive rate from FB in patients with lesion &>4 cm was higher than that in those with lesion &<2 cm for two groups(P&<0.01 and P&<0.005，respectively). Among patients with malignant lesion 2～4 cm in size， diagnostic yield from FB in group Ⅰ patients was significantly higher than that in group Ⅱ patients (P&<0.05). For malignant and benign lesion located in the outer and middle third area around the hilum， diagnostic yield of FB in group Ⅰ patients was markedly higher than that in group Ⅱ patients (P&<0.05 and P&<0.005，respectively). Conclusion： For SPN/M of lesion 2～4 cm in size and located in outer and middle third area around hilum， FB procedure with the use of fluoroscopic guidance can improve diagnostic yield.
［Key words］ fiberoptic bronchoscopy; biopsy; fluroscopic guidance; solitary pulmonary nodule; masse
孤立性肺结节（SPN）的影像学定义是直径&<3 cm的肺内孤立性病灶，不伴有肺不张和区域淋巴结增大，如直径&>3 cm则称为肿块［1］。孤立性肺结节和肿块（SPN/M）肺活检的病理组织学确诊对于正确地选择治疗方法和评估预后具有重要意义。尽管肺活检有多种方法，但经纤维支气管镜（纤支镜）肺活检仍是最常用的手段之一。多数国外文献报道应用纤支镜经支气管肺活检（TBLB）是在X线透视引导下进行［2-3］，近年来亦有学者认为无X线透视引导下的TBLB对肺外周孤立性病灶仍有较高的诊断价值［4-6］。为此，我们回顾性分析我院近8年来在有和无X线透视引导下行纤支镜检查对SPN/M患者的诊断结果，比较两种条件下纤支镜检查的诊断阳性率，探讨影响阳性率的有关因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料
所有入选对象为1999年1月至2007年2月期间因胸片和/或CT检查发现有SPN/M而住院和门诊就医的患者，一般情况尚好，无纤支镜检查禁忌证。共236例，根据行纤支镜检查时有无在X线透视引导下进行操作分为两组。Ⅰ组：在X线透视引导下行TBLB，共166例，其中男126例，女40例，年龄24～75岁，平均54.6岁。Ⅱ组：无X线透视引导下行TBLB，共70例，其中男46例，女24例，年龄29～72岁，平均52.5岁。在纤支镜检查前，Ⅰ组和Ⅱ组分别有19例和8例患者已行经皮肺穿刺针吸活检未获阳性结果。所有患者均符合以下条件：胸片和（或）CT所示SPN/M周围均为含气肺组织包绕，除外影像学上表现为肺不张、节段性肺炎，伴周围卫星病灶的患者，但Ⅰ组和Ⅱ组分别有56例和19例患者CT上显示肺门或纵隔淋巴结增大（直径&>1 cm）；所有患者行纤支镜检查时镜下未见明显的异常改变，如支气管腔内新生物、管壁黏膜浸润性改变、管腔外压迫等；最终所有患者均通过经皮肺穿刺针吸活检（PCNA）、锁骨上淋巴结活检、手术后的病理学检查及结合临床表现等确诊。
1.2 方 法
纤支镜检查前准备按常规进行，以2%利多卡因喷雾局部麻醉。纤支镜检查操作过程中应用脉氧仪监测患者血氧饱和度（SaO2）和心率变化，定时测血压，老年患者和有慢性阻塞性肺病患者给予吸氧，保证操作过程中SaO2&>90%。应用OlympusBFP10和P40纤支镜，TBLB时纤支镜经鼻插入，通过声门后依次检查气管和各级支气管，然后将纤支镜插入病灶所位于的段或亚段支气管开口。Ⅰ组患者在1 000 mA X线机或数字减影（DSA）机透视引导下将活检钳伸入到达病灶部位。经转动体位X线多轴透视核对活检钳位置后，钳夹取材4～6块组织，然后进行刷检（BB）操作。用毛刷按上述方法伸至病灶部位，刷检3～4次。部分患者在TBLB前进行支气管肺泡灌洗（BAL）液标本收集，BAL按常规操作，灌洗时每次注入0.9%氯化钠30～40 ml，注入2～3次，共收集BAL液30～40 cm左右。Ⅱ组患者根据正侧位胸片或CT对病灶进行定位，直接将活检钳插入病灶位于的肺段内，顶到头后退回2 cm左右，张开活检钳再顶到头钳夹获取组织，共取4～6块组织标本。BB操作同样将毛刷伸至病灶位于的肺段盲刷3～4次。部分患者亦进行BAL操作，方法同上。TBLB标本固定送病理检查，BB涂片和BAL液离心沉淀涂片瑞氏染色找癌细胞和抗酸染色细菌学检查。
2 结 果
2.1 两组患者纤支镜检查结果
Ⅰ组患者166例共行纤支镜检查178次，其中12例患者2次纤支镜检查，共有118例患者经纤支镜检获诊断结果，诊断率为71.1%。其中恶性病变的检出率为74.8%(104/139)，原发性肺癌94例，转移性肺癌8例，肺淋巴瘤2例。纤支镜检未能获诊的35例肺部恶性病变患者最终通过PCNA、手术、纤支镜检后的痰查癌细胞和锁骨上淋巴结活检确诊。经纤支镜检查肺良性病变的检出率为51.9%(14/27)，其中诊断结核球8例，炎性假瘤4例，结节病和肺曲霉菌病各1例。经纤支镜检未能获诊的13例肺良性病变患者中10例通过手术确诊，有3例球形肺炎经临床抗感染治疗后病灶吸收消散而最终确定诊断。
Ⅱ组70例患者共进行72次纤支镜检查，2例做了2次纤支镜检查，共有37例获诊断结果，诊断率为52.9%，其诊断率低于Ⅱ组，差异有统计学意义（χ2=3.96，P&<0.05）。肺恶性病变的检出率为55.2%(32/58)，其中原发性肺癌29例，转移性肺癌3例。纤支镜检查未能明确诊断的26例肺恶性病变患者经手术、PCNA和纤支镜检后痰查癌细胞确诊。肺良性病变的检出率为41.7%（5/12），其中诊断结核球3例，炎性假瘤2例。纤支镜检查未能获诊的7例肺良性病变患者中6例经手术确诊，1例球形肺炎经抗生素治疗后吸收而确诊。
2.2 不同大小病灶纤支镜检查结果
将两组患者根据其肺部病灶的最大直径分为≤2 cm，2.1～4 cm和&>4 cm 3个亚组，分析病灶大小与诊断阳性率的关系（表1）。随着病灶直径的增大，两组纤支镜检查的阳性率增高，Ⅰ组和Ⅱ组病灶直径&>4 cm亚组患者纤支镜诊断阳性率均明显高于直径≤2 cm亚组（χ2=6.7６，P&<0.01和χ2=9.08，P&<0.005）。在直径≤2 cm和2.1～4 cm的肺恶性病灶患者，Ⅰ组纤支镜检查的阳性率均明显高于Ⅱ组（χ2=4.06，P&<0.05和χ2=4.72，P&<0.05），直径&>4 cm良恶性病灶的阳性率两组之间差异无统计学意义。 表1 不同病灶大小纤支镜诊断阳性率
2.3 不同部位病灶纤支镜检查结果
两组患者根据胸片或CT所示病灶与肺门距离之间的关系将肺野分为3个大致相等的区域，最靠近肺门的区域为近肺门区，靠胸膜区域为外周区，在近肺门区和外周区之间的区域为中间区，两组患者3个不同区域病灶经纤支镜检查的诊断结果见表2，结果显示越靠近肺门区的病灶，两组纤支镜检查的阳性率越高。位于中间区和外周区的恶性和良性病灶，Ⅰ组的诊断率要明显高于Ⅱ组患者（χ2=4.67，P&<0.05和χ2=8.28，P&<0.005）。近肺门区病灶的诊断率在两组之间差异无统计学意义。表2 不同部位病灶纤支镜诊断阳性率 Ⅰ组166例患者的178次TBLB中，164次进行了BB操作，52次进行了BAL操作，TBLB，BB和BAL的阳性率分别为61.2%(109/178)，50.6%(83/164)和34.65%(18/52)。Ⅱ组70例患者的72次TBLB中，有65次进行了BB操作，20次进行了BAL操作，TBLB，BB和BAL的阳性率分别为44.4%(32/172)，41.5%(27/65)和35%(7/20)。部分患者是因为在TBLB后出血较多或出现低氧血症而中止检查未能行BB。
2.4 纤支镜检查并发症
两组患者纤支镜检查的并发症发生率差异无统计学意义（表3）。并发症均能通过止血、吸氧、抗感染等对症处理或相应治疗缓解或治愈。表3 两组患者纤支镜检查的并发症发生率
3 讨 论
本文两组接受纤支镜肺活检的SPN/M患者中大多数为恶性病变，其中原发性肺癌居病因的首位，转移性肺癌列病因第二位。SPN/M的及时准确诊断能够为患者提供合理有效的治疗，特别是肺癌患者显得尤为重要。肺癌中预后最好的是IA期（T1NoMo）患者，手术切除后的5年生存率可达61%～75%，而所有确诊后肺癌患者的5年生存率仅为10%～15%，这是因为在诊断时约半数肺癌患者已有肺外转移［1］。SPN/M中约20%～40%为良性病变，包括感染、炎症、肉芽肿、血管病变等。良性SPN/M中绝大多数可以经非手术方法治愈，正确的病理组织学诊断可以使这些良性SPN/M患者避免手术。对于SPN/M病灶行纤支镜检查是否需要应用X线透视引导有不同观点，Arroliga等［7］总结文献报道结果显示在X线透视引导下行纤支镜肺活检结合多种取材方法对SPN/M的诊断阳性率为40%～80%。而近年来国内的有关文献报告无X线透视引导下经纤支镜肺活检诊断肺周围性病变的阳性率是46%～80%［4-6］，与国外文献报告在X线透视引导下的检查结果相近。据此有人提出对于肺外周病变可以通过影像学解剖定位，而不一定要在X线透视引导下行TBLB，这样可以医务人员避免受到X线损伤。Torrington等［8］将30例SPN患者分为2组各15例，分别在有和无X线透视下行TBLB，X线透视下TBLB的阳性率27%（4/15），而无X线透视下的TBLB阳性率为33%（5/15），但这组患者的样本太小，不能说明问题。曹锐彬等［6］报告106例肺周围型病变的患者，先根据影像学解剖定位行纤支镜肺活检，确诊76例（71.7%），其余未能确诊的30例患者随后在X线透视引导下行纤支镜肺活检，结果又有18例确诊，使总的诊断率升至88.7%，可见X线透视引导下行纤支镜肺活检可提高诊断率。我们的结果显示，在X线透视引导下纤支镜检查对SPN/M的诊断率是71.1%，明显高于无X线透视引导下的52.9%。这两组患者检查结果相同的特点是随着病灶体积的增大，纤支镜检查的阳性率增高，靠肺门越近区域的病灶，纤支镜检查的阳性率越高。为了分析病灶体积和部位对不同条件下纤支镜检查阳性率的影响，根据病灶直径大小重新分组后发现，直径≤2 cm和2.1～4 cm的恶性病灶，X线透视引导下纤支镜检查的阳性率明显高于无X线透视引导下检查的阳性率，而直径&>4 cm的病灶，两种条件下纤支镜检查的阳性率无显著差异。位于肺外周区和中间区的无论是恶性还是良性病灶，X线透视引导下的纤支镜检查阳性率要明显高于无X线透视下的阳性率，近肺门区的病灶在这两种条件下的纤支镜检查的阳性率无显著区别。此外，两组患者中联合TBLB，BB和BAL检查的阳性率均高于单用TBLB，BB或BAL。
综上所述，我们认为对于体积较小，直径在2～4 cm尤其是距肺门较远的肺外周区和中间区的SPN/M，还是主张在X线透视引导下行纤支镜检查以提高诊断阳性率，对于体积较大，直径&>4 cm，位于近肺门区的在影像学上定位明确的病灶可无X线透视引导下行纤支镜检查，这样既使操作的医务人员不受X线的损伤，也可减少患者费用。同时推荐纤支镜检查时联合应用TBLB，BB和BAL以提高诊断阳性率。
参考文献
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