脊柱侧弯矫正术中液体入量对血管外肺水及术后呼吸功能的影响

　　　　 作者：张萍，郑曼，张媛，徐颖，肖永龙

【摘要】 目的：探讨脊柱侧弯患者后路矫形手术中液体输入对血管外肺水(EVLW)及术后呼吸功能的影响。方法：选择20例青少年特发性脊柱侧弯患者，行静吸复合全身麻醉，放置PICCO导管术中监测EVLW，于拔除气管导管前行动态肺顺应性(Cdyn)监测。记录术毕晶胶体入量、EVLW指数(EVLWI)、Cdyn及术后拔管时间。结果：脊柱侧弯后路矫形术中晶体液、胶体液量及液体总量均与EVLW呈线性相关(Pearson相关系数&>0.6，P&<0.05)，而术毕液体总入量与EVLW独立相关(P&<0.05)。EVLW与Cdyn、Cdyn与拔管时间呈负相关(Spearman相关系数为负值，P&<0.05)。结论：脊柱侧弯后路矫形术中，液体总入量是患者EVLW增加的独立预测因素;液体总入量的增加可降低术后肺顺应性，延长术后拔管时间。

【关键词】 术中输液; 脊柱侧弯; 血管外肺水; 动态肺顺应性

　　[Abstract] Objective: To investigate the correlation between the amount of transfusion fluids and extravascular lung water(EVLW) include respiratory fuction in scoliosis surgery. Methods: Twenty patients received general anesthesia scheduled for Scoliosis Surgery were mornitored continuously by PiCCO deviced， measured extravascular lung water index(EVLWI); and at the same time， the amount and kinds of transfusion fluids，dynamic lung compliance and trachea canula extubated time were recorded during operation. Results: Amount of colloid solution， amount of crystalloid solution and total amount of transfusion were significantly correlated with EVLWI(Pearson correlation coefficient&>0.6， P&<0.05)， but total amount of transfusion was the independent predictor of EVLWI(P&<0.05). There was significantly negatively correlation between EVLWI and dynamic lung compliance，between dynamic lung compliance and trachea canula extubated time(P&<0.05， Spearman correlation coefficient was negative number). Conclusion: Total amount of transfusion during scoliosis surgery is the independent predictor of EVLWI. Increase the amount of transfusion can depress dynamic lung compliance and delay trachea canula extubated time.

　　[Key words] transfusion during operation; scoliosis; extravascular lung water; dynamic lung compliance

　　脊柱侧弯后路矫形内固定手术是骨科大型矫形手术的一种。其手术时间长，出血量大，围术期常需要大量液体输入和输血[1]。PICCO监测仪采用热稀释方法测量单次的心输出量，同时可计算胸内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)。本研究旨在通过术中对脊柱侧弯矫形术的患者行PICCO监测，观察手术中大量晶体液和胶体液输入后，患者EVLW的变化及动态肺顺应性(Cdyn)的改变。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　选择特发性脊柱侧弯患者20例，术前肝肾功能、凝血功能检查在正常范围，无呼吸系统和循环系统疾患，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。其中男8例，女12例;年龄9～21岁，平均(14.25±2.69)岁;体重29～68 kg，平均(42.25±9.62)kg;手术时间270～370 min，平均(321±30.93)min。

　　1.2 方法

　　所有患者采用静脉和吸入复合全麻，术前30 min哌替啶0.5～1 mg·kg-1、阿托品0.01～0.02 mg·kg-1肌肉注射，麻醉诱导用异丙酚1.5 mg·kg-1、咪达唑仑0.1 mg·kg-1、芬太尼8 μg·kg-1和维库溴铵0.15 mg·kg-1，麻醉维持用异氟醚0.5%～2.0%吸入，芬太尼0.5 μg·kg-1·h-1、维库溴铵0.04 mg·kg-1·h-1静脉泵入。

　　诱导后放置PICCO导管，德国PULSION公司PICCO监测仪经肺温度稀释法监测EVLW。术中机械通气，吸入气氧浓度100 %，调整潮气量为10 ml·kg-1、呼吸频率为12～14次·min-1。术中维持血流动力学平稳，PHILIPS IntelliVue MP60监护仪监测Cdyn。维持术毕中心静脉压力(CVP)为(8±1)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血红蛋白(Hb)为(90±5)g·L-1。

　　1.3 数据采集

　　所有患者于术毕缝皮时统计术中晶体液和胶体液总入量，记录术毕EVLW指数(EVLWI)和Cdyn，记录术后拔管时间、拔管前动脉血氧分压(PO2)和二氧化碳分压(PCO2)。

　　1.4 统计学处理

　　采用Pearson线性相关分析法和多元线性回归分析晶体液量、胶体液量、液体总量与EVLWI的相关性。采用Spearman等级相关法分析EVLWI与Cdyn、PO2、PCO2的相关性以及Cdyn与拔管时间的相关性。P&<0.05为差异具有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 一般情况

　　20例患者术毕晶体液量(61.55±20.77)ml·kg-1，胶体液量(42.54±15.84)ml·kg-1，液体总入量(105.16±30.40)ml·kg-1，EVLWI(6.00±1.81)ml·kg-1，Cdyn(28.25±5.77)ml·kg-1，拔管时间(44.40±33.85)min，拔管前PO2(104.75±39.3)mmHg、PCO2(39.68±7.54)mmHg。

　　2.2 相关性变量

　　20例患者术中晶体液量、胶体液量和液体总入量与EVLWI均有相关性，Pearson线性相关系数依次为0.630、0.626和0.740，P值依次为0.003、0.003和0.000。

　　多元线性回归得出在各变量中影响EVLWI的独立因素为液体总入量，P=0.000(P&<0.05)，t=4.674，系数为0.043，标准误0.009，Beta值0.740。

　　EVLWI的正态分布见图1。该图是根据变量EVLWI的累积概率对应于正态分布累积概率绘制的散点图，代表样本数据的点基本在代表正态分布的对角线上。

　　采用Spearman等级相关法得出EVLWI与Cdyn呈负相关(相关系数=-0.591，P=0.006)，与PO2、PCO2没有相关性(相关系数分别为0.112和-0.173，P值分别为0.639和0.466)。Cdyn与拔管时间呈负相关，Spearman相关系数=-0.474，P=0.035。

　　3 讨 论

　　在脊柱侧弯矫形手术中，手术野常涉及多个胸腰段椎体。椎体的暴露、椎弓根钉的放置和半椎体的切除等操作都会引起大量的失血，有些患者失血量可达上万毫升[2]。麻醉医生为了维持围术期循环的稳定和器官的灌注，在输入血液制品的同时需要给患者输入大量的液体，包括晶体液和各类代血浆，也就是胶体液。临床研究表明，前负荷的增加有增加肺水肿的危险[3]，而肺水肿又是影响呼吸功能的重要因素。

　　EVLW是指分布于血管外的液体，它包括细胞内液、间质液、肺泡内液，后两种过多可造成肺水肿[4]。通常，临床上应用EVLWI作为指标，正常值在3.0～7.0 ml·kg-1之间，&>7.0 ml·kg-1提示有肺水肿[5]。在危重患者经肺温度稀释法测定EVLW被证实是有效的[6-8]。

　　我们对20例特发性脊柱侧弯患者施行PICCO监测和统一的麻醉管理。通过对术毕输液量和EVLW相关性的统计发现，术中晶体液量、胶体液量和总液体入量与EVLW呈线性相关。采用多元线性回归分析后得出，在以上三因素中，只有液体总入量是影响EVLW的独立因素(P=0.000)，且EVLWI完全符合正态分布(如图1)。由此可见，围术期液体的大量输入有直接导致EVLW增加的可能，虽然实验中的相关数据基本在正常范围以内，但仍然提示我们围术期液体总量是导致EVLW增加的重要因素之一。同时，晶体液和胶体液的量对EVLW的影响不如液体总量明显，提示液体的种类并不是决定性的因素。有研究证实：胶体渗透压在肺毛细血管通透性增加时作用轻微[9];晶体稀释剂在降低血浆胶体渗透压的同时，亦降低组织间液胶体渗透压和增加组织间液压，抵制了肺毛细血管液体进一步滤出[10];更为重要的是肺淋巴系统有极大的潜力，当血浆胶体渗透压下降，肺淋巴引流量也相应地增加[11]。

　　通过Spearman等级相关统计得出，EVLW与Cdyn负相关(P&<0.05)，与拔除气管导管前的PO2和PCO2没有相关性。Lewis等认为，肺间质水肿发生时，首先是间质自由部分的水肿[10]。该过程对肺泡与血管间的氧气交换并无立即的影响，且实验中的多数病例无肺水肿的发生，所以患者的氧合和二氧化碳排出与EVLW的变化没有相关性;而肺间质含水量的增加或间质的水肿影响Cdyn，超过正常2倍的EVLW就会影响气体弥散和肺功能，出现肺水肿的症状和体征[11]。实验结果中，Cdyn与术后拔管时间呈负相关(P&<0.05)，证实在术后肺顺应性下降的情况下，患者呼吸功能的恢复和呼吸机的撤离时间都会延长，因此增加肺部感染的发生几率，不利于患者术后的恢复。

　　综上所述，对于时间长、失血量大的脊柱矫形手术，围术期适当的液体管理有助于降低肺水肿的发生率;过多的液体输入，可导致EVLW增加，降低术后肺顺应性，延迟术后呼吸功能的恢复。大量动物实验和临床研究证实，在维持循环和氧合稳定的前提下，利尿剂的应用以及呼吸机适当水平的呼气末正压有利于减少EVLW[12-14]。然而，对于脊柱侧弯后路矫形手术的患者，如何使围术期的麻醉管理更为完善值得麻醉医生不断研究。

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