虚拟手术辅助下颌骨截骨整形术的临床应用研究

【摘要】 目的:仿真模拟下颌骨塑形手术，拟定手术方案和截骨量，从而指导完成下颌骨个性化的塑形手术，评估关键指标的实用性和模拟截骨的意义。方法：选出23名诊断为下颌角肥大的下面部宽大求美者作为研究对象，术前完成下颌骨关键指标的测量。在江苏省貌美女性人群下颌骨测量数据库基础上建立的下颌关键指标(KIM)指导下进行模拟手术。术后6个月再次完成下颌骨的测量，将手术后的KIM值与貌美人群KIM值进行统计学处理，并由专家组评估术后容貌。结果：下颌骨塑形手术无并发症发生。术后KIM测量数据与貌美人群KIM值比较无显著统计学差异。术后6个月，评委完成对研究对象的评估。接受手术者20名满意，2名基本满意，1名不满意。结论：通过关键指标指导完成的下颌骨塑形手术具有良好的术后效果。关键指标对手术有重要的指导意义，避免了既往下颌骨手术截骨方式和截骨量的盲目性。

【关键词】 虚拟手术; 下颌骨截骨; 下颌关键指标; 三维分析

　　[Abstract] Objective: To evaluate the effectiveness of simulating operation aided mandible osteotomy and its feasibility and significance in clinical application. Methods: The simulating operation of mandibular contouring was performed on the software platform developed by Southeast University to obtain the inpidual schemes for osteotomy. 23 cases with prominent mandibular angle were selected as research subjects. Preoperative key indexes related to the mandibles were gained and simulating osteotomy of shaping madibles based on the key indexes of good appearances was performed. Postoprative key indexes were obtained by the 3D CT. Pre and postoperation data were statistically analysed and experts evaluated the appearances again. Results: The vital indexes of the mandible were screened based on the coefficincy of variations and standard deviations.The mandible shaping procedures were smooth. There were no statistically significant differences beween the pre and postoperative key indexes related to mandibles. All cases were appraised after 6 months and results showed satisfied appearances in 20 cases， basically satisfied in 2 and unsatisfied in 1. Conclusion: The shaping mandible operation based on the key indexes and simulating osteotomy has good results. The preoperative procedures are of great importance in guiding the operation and can avoid blindness of osteotomy.

　　[Key words] simulating operation; mandible osteotomy; key indexs of mandible; threedimensional analysis

　　面部轮廓的审美在东西方民族存在明显的差异。西方人面部骨性结构凸显，以棱角分明、轮廓清晰、突显个性的面型为美;而东方人则认为女性应该具有阴柔之美，曲线柔和、娇小的卵圆脸形或瓜子脸被认为更能体现女性的温柔、秀丽和传统美，因此不少求美者以缩小下面部为目的。1989年韩国的Beak首先提出下颌角肥大这个名词[1]，并且认为亚洲人主要是骨性结构突出，应将治疗重点转移到下颌角截骨整形手术，他的观点得到广大东方学者的认同。我们在建立江苏省貌美女性人群下颌骨测量数据库的基础上[2]，通过统计学方法筛选出该人群下颌骨形态的恒定指标即下颌关键指标 (key indexs of mandible)，简称KIM值。我们结合一组“病例”，以KIM值为指导，对下颌角肥大的个体进行虚拟截骨，拟定手术方案和截骨量，指导完成手术，现将结果报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　东南大学附属中大医院和江苏省中医医院于2004年10月至2009年3月收治的23例求美者，均为女性，年龄21～35岁，平均24岁，均因主观认为下面部宽大就诊。既往身体健康，所有病例行手术前常规检查，排除手术禁忌证。主观认为下颌角肥大或下面宽大(软组织或其他原因导致)而不符合诊断标准的不纳入本研究。

　　1.2 方法

　　1.2.1 术前评估 医生对受术者面部轮廓的主观印象包括：正面观，方脸形，下面部显宽大或(和)下面部显过短，颏唇沟浅，咬肌呈不同程度的肥大;侧面观，美容平面上颏突度不足。采用东南大学生物科学与医学工程学院和我们共同开发的软件测量各患者下颌骨的KIM值，见表1。各指标和美貌人群的KIM值比较，t检验表明两组存在统计学差异。

　　1.2.2 手术方案的拟定 与受术者共同完成。研究下颌骨或颏部的手术方法，使模拟手术后下颌骨测量值与数据库KIM值相符合。记录手术方案、截骨形态和数值(如图1～3所示)。术前左右不对称者不影响模拟手术。去骨时以不影响下牙槽血管神经束为度。如果标准截骨方式不可操作，则排除该个体作为研究对象。下颌角肥大伴有面部软组织丰满者，建议6个月后配合面部脂肪的抽吸或咬肌肥大矫正、颊脂垫部分切除术，6个月后再次复查评估，凡不接受二期手术者均未纳入研究对象。

　　根据下颌角分型可以参考的手术方案：(1) 轻型

　　表1 本组研究对象手术前、后下颌骨测量值(cm或°)与貌美人群KIM 值(目标值)的比较

　　者，下颌角较小，没有明显方形脸的感觉，采用下颌角截骨整形术治疗;(2) 中型者，以下颌角肥大并外翻为主要表现，以下颌角全层截骨和矢状截骨为宜;(3) 重型者，典型的下颌角肥大合并咬肌肥大，在下颌角截骨时须同时行部分咬肌消融术;(4)复合型者，严重下颌角肥大伴小颏畸形，须同时行下颌角截骨和颏部截骨成形术[1]。根据颏部模拟截骨，记录骨段前移或下移的距离。可以根据颏部软组织的变化代替骨组织的变化，因为颏部骨变量和软组织的变量成1∶1的比例。不需垂直延长的可以采取硅胶或Medpor假体植入法完成颏部的整形。见表2。

　　1.2.3 手术方法 下颌骨塑形手术术式包括下颌角的弧形截骨、下颌骨外板的去除、下颌体下缘的修整。表2 本组病例的诊断和手术方案注：外斜线发育良好者行外板打磨或矢状去骨术，下颌骨下缘角度大者予长线弧形截骨，具体方案根据三维测量数据

　　本组均采取口内入路，在下颌支前方龈颊沟根据截骨情况于38牙间距颊侧0.5 cm切开黏膜，直达下颌骨骨膜下，长3～4 cm，用骨膜剥离子在骨膜下分离咬肌，于下颌支后缘、下颌角后缘及下颌体近下颌区的咬肌附着处进行分离，并用下颌缘骨膜剥离子分离下颌内侧缘肌附着区，暴露颏神经。采用下颌角拉钩牵拉，根据需要充分显露下颌角，按照模拟截骨的方式完成截骨后，伤口放置负压引流管，缝合切口。

　　颏部手术：口内入路，于下唇唇龈沟唇侧0.5 cm、33牙间做“V”形切口，切开黏膜和颏肌至骨面，骨膜下剥离，显露颏部足够的截骨范围。按照设计截骨，将远侧骨段移位至术前设计的位置后钛板固定。

　　术后2 d拔除引流管，弹力面套持续加压1周。常规应用抗生素5 d、止血药2 d，口泰漱口2 周，10 d拆线。

　　1.2.4 术后效果评估 (1) 主观评估：6个月后，将手术前后的头面部照片做成课件，医生、艺术家进行评审，将术后效果分满意(受术者、艺术家和医生均认为效果良好)、基本满意(受术者、艺术家和医生中两位评为效果良好)、不满意(受术者、艺术家和医生均认为效果不佳)3级。

　　(2) 客观评估：将6个月后的下颌骨KIM值和目标KIM值进行统计学分析。

　　1.3 统计学处理

　　采用单因素方差分析，应用SPSS 11.0统计软件进行数据处理，P&<0.05表示差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　全组受术者未出现血肿和感染。术后6个月主观评估结果：满意20例，基本满意2例，不满意1例。其中1例术后出现轻度的第二下颌角，3个月后进行了修整，结果满意。术后6个月下颌骨KIM值测量见表1。

　　3 讨 论

　　3.1 下颌骨模拟截骨与实际截骨的对比分析

　　在模拟软件的基础上，反复测量得出下颌骨的截骨方式和截骨量，以模拟截骨后的下颌骨再次测量符合目标KIM值为前提。我们手术中下颌骨一次性截除的骨块尽量争取两侧一致(不对称者例外)，截除的骨质宁少勿多，这样可以通过截骨打磨修整使之符合模拟截骨得出的骨量。KIM值统计分析表明塑形后的下颌骨测量基本符合目标KIM值。下颌角外翻角在我们的软件中测量存在较大的误差，无统计学分析的前提。这样基本排除了医生技术原因导致截骨差异对手术效果的影响。截除的骨量同样可以和模拟截骨时设计的骨量比较，本研究中未加以统计学分析。原因是截除的骨质常有碎裂而影响测量，其次是我们所评价的是术前、术后下颌骨的形态。

　　我们在截骨手术后6个月复查。对软组织肥厚者，必须择期行软组织的塑形手术6个月后再复查。拒绝软组织塑形的人群或通过改变相关部位来协调面部比例的以及下面部其他对容貌有影响者都排除在外[3]。这样最终我们评估术后的人群就直接反映了手术设计的可靠性。

　　排除其他因素的干扰，通过标准截骨的患者经评估均得到了良好的效果，表明下颌骨塑形手术是个性化的手术，而且KIM值是可靠的。虚拟手术最大的特点是使医生手术前心中有把尺子，而不是一味凭医生的经验和审美偏向，较为随意、千篇一律地采取一样的截骨量和截骨方式[4]，从而提高手术精确性，减少预测面形态的偏差[5];另一方面手术的模拟过程让受术者共同参与，让其了解手术的过程，更便于手术的完成。

　　3.2 虚拟手术辅助临床应用的问题及展望

　　模拟截骨的临床实现还得依赖医生良好的技术，否则会影响手术效果。在本研究中明显偏离模拟手术过程者未纳入研究。 本组中1例因手术中截骨不能完全按照虚拟手术完成，下颌骨下缘截骨线不流畅，有轻度的第二下颌角，予二次手术在局麻下进行修整达到了良好的效果。1例不满意者因截骨过多，出现下颌骨下缘不平整，轻度凹陷。因此，不管虚拟手术如何成功，最终的手术效果受到术者的影响，虚拟手术只是治疗过程中的辅助手段;下颌骨的塑形手术只是在某种程度上的操作，截骨的方式和量必须基于功能和安全的考虑。比如说下颌体下缘的截骨高度必须在下牙槽神经管的下方、矢状去骨必须紧贴外板[6]。下颌角截骨受功能和手术安全的限制，仅仅能在一定程度上改变面貌，必须辅以软组织的手术方能达到最佳效果[7]。利用虚拟手术软件测量费时耗力，存在不同操作人员间的误差。如果能更新、普及快速测量，不仅使用更加方便，而且避免人工工作平台的误差。面下部的形态由软硬组织共同确定，骨组织变化引起的相应软组织变化在面部不同部位的比例不一致，存在动态静态的差异。因此如何结合软硬组织共同研究面部的轮廓有待于进一步研究[8-9]。

参考文献

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　　[4] 张林，徐鹏宇，黄波，等.正颌外科三维立体可视化模拟手术研究[J].口腔医学研究，2004，20(1):6365.

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