目前肺部真菌病日渐增加，但对其正确诊断却十分困难。本文收集近5 年来我院收治的有病理诊断的肺部真菌病14 例，对其病理论断前误诊情况进行分析，旨在进一步提高诊断水平。
1 资料与分析
1.1 临床资料
男性8 例，女性6 例。平均年龄（45.71±12.24）岁。有特殊病史的5 例：既往有肺结核病史、合并糖尿病，有蘑菇种植史、从事粮食加工史、哺乳史者各1 例。入院后均进行HIV 抗体及CD3、CD4、临床医学CD8 检查，仅1 例有阳性发现；经口痰半定量培养找真菌每例24 次，在总计38 次痰培养中有阳性结果者22 次，除2 次为曲菌外，均为念珠菌。有肺部病理证据的13 例：其中4 例无法明确真菌的类型，其他为曲菌5 例，球孢子菌、隐球菌各2 例。另1 例有左下肺小结节影，淋巴结活检病理示淋巴结真菌病，骨髓培养示地生隐球酵母菌生长。共10例可明确真菌类型，但均与痰培养结果不一致。
1.2 误诊分析
①误诊肺癌者9 例：无任何症状、体检发现肺部阴影者2 例，咳嗽、痰中带血者6 例，干咳1 例；均无阳性体征发现。影像学表现：包块6 例（孤立包块、合并结节或与片絮状影融合各2 例），多发结节影2 例，斑片状影1 例。包块有分叶和毛刺征2 例（其中1 例有纵隔淋巴结肿大），2 例有胸膜凹陷征，1 例有少量的胸腔积液。所有病例皆经手术确诊。②误诊细菌性肺炎者3 例：均以咳嗽为主要症状，1 例为干咳，另2 例咳白色黏痰。仅1 例有阳性体征发现，为发热（体温37.4～38.5 ℃），右下肺湿罗音。影像学表现：右肺中叶实变、右下肺片絮状影1 例．斑片状影2 例．均为经抗细菌治疗l～2 周无效（l 例阴影增大）后，经病理诊断（1 例经皮肺穿刺活检、2 例经支气管镜肺穿刺活检）确诊。误诊淋巴结核1 例：系反复发热、咳嗽、咳痰1 个月的患者，入院时发现颈部串珠样淋巴结肿大，CT 发现左下肺小结节影、行淋巴结活检，病理示淋巴结直菌病。
后行HIV 抗体检查为阳性，CD363.82％（正常为41～70％）CD42.0O％（正常
为21％～47％）、CD854.67%（正常为16～30％）。确诊为艾滋病伴播散性真菌病。④误诊支气管扩张1 例；系反复咳嗽、咳痰、咯血20 年的患者，既往有肺结核史，经初治、复治，咳嗽、咳痰无明显改善。CT 发现左上肺结核伴支气管扩张，予手术治疗，术后确诊。
2 讨论
目前一般认为肺部真菌病的病史、体征、X 线所见均无特异性[1]，临床诊断较为困难。本组病例在病理诊断前均存在不同程度的误诊，部分病例因痰中带血或伴有典型的肺癌影像 学特征，误诊为肺癌，其中1 例还在外院进行了放疗。如何改进肺部深部真菌病的诊断水平，是临床医生值得研究的问题。 诊断深部真菌病，许多学者强调参考临床资料的重要性[2]，认为深部真菌感染的发病率逐年增加，除与认识提高和诊断技术改进外，还与下列因素有关[3]：①滥用和长期使用抗生素；②恶性肿瘤的放、化疗；③器官移植；④艾滋病的流行；⑤人群老龄化趋势等。一组145 例院内真菌感染的资料提示[4]所有病例均有基础疾病，其感染的常见诱因有长期使用广谱抗生素或糖皮质激素及免疫抑制剂、化疗等。故有特殊病史或诱因，对肺部真菌病的诊断有所帮助。但从本组资料看，有这些表现的并不多，有2 例还是在健康体检时发现的。因此，不能因为没有发现这些因素而忽略肺部真菌病的诊断。文献报道肺部真菌病的病原菌以念珠最为常见[5，6]。本组资料中痰培养结果与此相符，但病理确定的真菌类型却以曲菌最为常见，且与痰培养结果无一相同。究其原因可能与以下几点有关：①经口痰标本有可能受到口腔寄殖菌的污染，无法真正反映肺部病原体的状况。②部分病理检查所见病灶或为真菌性肉芽肿，外周有纤维组织包绕，或为胞浆中有许多真菌孢子的多核巨细胞，支气管内未见真菌，故无法经痰培养发现真菌；③病理检查所确定的真菌类型，是依据苏木素——伊红（HE）和过碘酸锡夫（PAS）染色的形态而判定的，未行进一步的生物化学鉴定，可能部分有误。虽然本组观察的病例数太少，无法得出肯定性的结论。但也提示在临床工作中不能依赖痰培养结果而诊断肺部真菌感染，必要时及时行肺穿刺活检，最好活检所得标本同时送检病理和真菌培养，以利确诊
参考文献
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[2] 叶枫，钟淑卿，陈荣昌.肺部真菌病的诊治进展[J].中国抗感染化疗杂志，2002，2(4):249-251.
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