作者：顾琛 姜建威 吴清华 段芙红 李新胜 吴震海 成岗 杨飞
【关键词】 臭氧； 难治性糖尿病足； 感染
糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致的下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏［1］，称为糖尿病足(diabetic foot ，DF)。该病是与周围神经、血管病变相关的糖尿病重要慢性并发症之一。糖尿病足合并溃疡感染即为难治性糖尿病足，其治疗难度大，治疗时间长，如不及时控制感染会有截肢的风险，因而一直是临床工作的重要环节和难点之一。目前，临床上治疗糖尿病足的主要方法有高压氧、局部激光照射、综合物理疗法、自体干细胞移植、应用血小板衍生因子等，虽然有一定疗效，但总体效果不佳。2006年3月～2008年12月，我们采用常规方法联合臭氧气浴治疗2型糖尿病感染性足溃疡，取得较好疗效，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 病 例
选择本院住院的糖尿病感染性足溃疡患者100例，男57例，女43 例，年龄(65±10.8)岁，糖尿病病程(10±4.7)年，诊断参照1997年美国糖尿病协会制定的标准。按照Wagner分级标准，本组糖尿病足病变Ⅱ级（深部溃疡）52例，Ⅲ级(脓肿形成，肌腱韧带组织破坏，骨未波及)32例，Ⅳ级(局部坏疽，已有骨质破坏) 16例；溃疡位于足跟、跖趾、踝部及胫前等处。将100例2型糖尿病感染性足溃疡患者随机分为两组，对照组50例采用常规治疗，治疗组50例加行臭氧(O3)气浴，观察两组创面愈合情况。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组 常规饮食控制，创面每日常规外科换药。应用胰岛素强化治疗，控制血糖达标；抗感染治疗（取创面分泌物做病原菌培养及药敏试验，药敏结果未出前先根据经验联用广谱抗生素，然后根据细菌培养结果及患者全身情况选用敏感抗生素）；同时给予降压调脂、改善循环、营养神经及对症支持等综合治疗。
1.2.2 治疗组 在对照组治疗的基础上加行臭氧气浴治疗。方法为：患者取舒适体位，病变部位无菌敷料覆盖，取5F导管鞘（Cock公司）固定于病变部位周缘，使用一次性手术贴膜包裹，使之形成相对密闭腔隙，经导管鞘尽量抽尽腔内空气。采用意大利Ozoneline E80型臭氧发生器， 根据创面大小经导管鞘注入浓度40 μg/ml 臭氧 20～50 ml，保持20 min后吸净臭氧气体结束治疗。1 次/d， 10 次为1个疗程，根据情况重复2～4个疗程。
1.3 疗效判定［2］
治愈:坏疽创面完全愈合，形成痂皮或瘢痕。显效:坏疽创面明显缩小，小于原来的1/2，局部分泌物明显减少，坏死组织大部分脱落或有部分肉芽新生。有效:坏疽创面缩小，但大于原来的1/2。无效:坏疽创面无明显缩小，分泌物无明显减少，局部无明显变化或恶化者。
1.4 统计分析方法
数据比较选择χ2检验，检验水准α＝0.05。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结 果
治疗组与对照组的有效率比较，χ2＝5.83，P&<0.05，差异有统计学意义（表1）。治疗组在行臭氧气浴治疗中未出现任何并发症，无效的6例患者中有3例经两个疗程治疗无明显好转，后行截肢治疗；另3例患者治疗2～4疗程无明显好转，经下肢彩超检查为下肢动脉重症硬化闭塞，其中1例患者经下肢动脉PTA（球囊扩张术）后，继续行臭氧气浴治疗两个疗程，坏疽创面完全愈合。表1 臭氧气浴治疗糖尿病足溃疡的疗效
3 讨 论
12%～25%的糖尿病患者并发足部溃疡， 极易合并感染。引起感染的原因有感觉和自主神经病变、微血管和大血管病变及免疫因素等，这些因素也是导致局部组织坏死的重要原因，各层皮肤、组织、关节及骨骼均可受累［3］。合并感染后糖尿病足可迅速发展，处理不当可致病情加重，严重者会导致截肢致残甚至死亡。
O3治疗难治性糖尿病足合并感染的作用机制有以下几个方面：① O3是强氧化剂，有强大的杀菌作用。其机理为O3易与细菌细胞膜中的不饱和脂肪酸结合，氧化细胞内的酶蛋白或RNA、DNA，改变细胞通透性，使其失活，导致细菌溶解和死亡［4］。②臭氧能促进毛细血管的开放和功能恢复，改善毛细血管通透性， 迅速、有效减轻渗出水肿， 使乳头下静脉丛淤血减轻或消失，毛细血管血流速度加快，红细胞及血小板聚集现象减少， 红细胞滤过降低，弹性增高，微循环及血液流变学状态得到改善，加快血流速度，使血液黏度和细胞凝聚性下降，组织供氧增加，部分代偿糖尿病性血管病变导致的缺血缺氧状态，从而对改善组织的营养、代谢、修复及功能有积极作用。另外，臭氧能增加红细胞中2，3DPG及ATP的含量，从而促进红细胞的代谢，提高红细胞的携氧能力，相应增加氧的释放，促进组织修复。臭氧在发挥治疗作用过程中，最终分解为氧， 这种活性氧留在局部组织中直接改善了局部的缺氧环境，使局部细胞含氧量增高， 从而加速创面的愈合过程［5］。③O3具有免疫激活作用。O3对免疫细胞的作用机理尚未完全明确。Larini等［6］研究发现，臭氧能激活免疫活性细胞，使干扰素、白介素、肿瘤坏死因子、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子等细胞因子释放增加，从而增强机体免疫机能。O3可诱导并激活机体抗氧化酶系统，产生大量超氧化物歧化酶、过氧化氢酶、谷胱甘肽过氧化物酶和还原酶，清除机体过多的自由基，调节机体抗氧化、抗感染能力。糖尿病动物模型显示， O3能减少氧自由基，改善血管内皮功能，阻滞大、小血管及神经病变的进展［7］。
O3浓度是决定细胞因子诱导成功的关键， 20～40 μg/ml的O3浓度是激活免疫的有效浓度范围，治疗浓度的活性氧促使血液产生脂质过氧化物和O3类过氧化物，这些活性过氧化物进入细胞质，激活核因子κB，使细胞基因转录和翻译，释放细胞因子，起到抗炎、增强机体免疫的作用［8］。Tafil-Klawe等［9］报道，用O3气浴疗法治疗慢性皮肤溃疡，简单方便、安全、有效，可大大减少截肢率。本组结果也显示，治疗组创面愈合率明显高于对照组，截肢(趾)率明显低于对照组，表明O3在密闭环境下治疗难治性糖尿病感染性足溃疡具有良好的抗感染、减少创面渗出、促进创面愈合的作用。由于O3高浓度(80 μg/ml)有抑制组织生长作用，低浓度(15～40 μg/ml)有改善微循环和刺激组织细胞生长作用，因此对患者可用低浓度O3维持气浴。
综上所述， O3气浴对难治性糖尿病足安全性高，疗效显著，保肢率高，值得临床应用。
参考文献
［1］ Apelqvist J，Bakker K， van Houtum WH，et al.International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot.International Working Group on the Diabetes Foot［J］. Diabetes Metab Res Rev， 2000，16(suppl1):84-92.
［2］ 李仕明.糖尿病足与相关并发症的诊治［M］.北京:人民卫生出版社，2003:474-475.
［3］ 咸玉欣，侯为开，陈 丽. 糖尿病足的临床特点及诱发因素［J］. 山东医药， 2005， 45(7)： 36-37.
［4］ Menabde GT， Natroshvili ND， Natroshvili TD. Ozonotherapy for the treatment of parodontitis［J］. Georgian Med News，2006(134):43-46.
［5］ Parkhisenko IuA， Glukhov AA. Use of ozone therapy and hydropressure technologies in complex intensive therapy of surgical sepsis［J］.Khirurgiia(Mosk)， 2001(4):55-56.
［6］ Larini A， Bocci V. Effects of ozone on isolated peripheral blood mononuclear cells［J］. Toxicol In Vitro， 2005， 19(1)： 55-61.
［7］ AlDalain SM，Martínez G， Candelario J， et al. Ozone treatment reduces markers of oxidative and endothelial damage in an experimental diabetes model in rats ［J］. Pharmacol Res， 2001，44(5):391-396.
［8］ Hanley AJ， Festa A，D′Agostino RB Jr，et al.Metabolic and inflammation variable clusters and prediction of type 2 diabetes: factor analysis using directly measured insulin sensitivity［J］. Diabetes，2004，53(7):773-781.
［9］ TafilKlawe M，Wozniak A，Drewa T，et al.Ozone therapy and the activity of selected lysosomal enzymes in blood serum of patients with lower limb ischaemia associated with obliterative atheromatosis ［J］.Med Sci Monit， 2002，8(7):520-525.