【摘要】 目的： 研究开胸肺叶切除术患者胸部硬膜外镇痛与静脉镇痛的效果及对术后肺部并发症的影响。方法： 选择80例ASA I～Ⅱ级、开胸肺叶切除患者随机分为两组，A组麻醉方法为静吸复合麻醉，术后静脉芬太尼患者自控镇痛(PCIA)；B组全麻诱导前T5-6间隙硬膜外置管，2％利多卡因3 ml试验剂量，术后罗哌卡因及芬太尼硬膜外镇痛(PEA)。所有患者均记录气管导管及胸腔引流管拔除时间；术后第4，24，48 h静息及运动疼痛评分，镇静评分。观察两组术后肺部并发症(感染、肺不张)发生率。结果： B组患者气管导管拔除时间（0.7±0.2）h早于A组(2.1±0.4) h，P&<0.01；胸腔引流管拔除时间（2.7±0.6）d明显早于A组（4.3±0.7）d，P&<0.05。B组术后各时间点静息及运动疼痛评分均小于A组(P&<0.05)，而镇静评分两组无差异。术后B组肺部并发症发生率7.5％低于A组17.5％，P&<0.05，特别是术后肺部感染发生率两组有明显差异（2.5％与12.5％，P&<0.01）。结论： 开胸肺叶切除手术硬膜外镇痛效果优于静脉自控镇痛，并可减少术后肺部并发症的发生。
【关键词】 肺叶切除； 胸部硬膜外镇痛； 肺部并发症
［Abstract］ Objective: To investigate analgesia effects and pulmonary complication incidence induced by two analgesia methods.Methods： In this study 80 patients scheduled for elective lobectomy were randomized to either PCIA fentanyl(Group A， n=40) or thoracic epidural analgesia with ropivacaine and fentanyl(Group B， n=40).Time to remove endotracheal tube and intrathoracic drain tube， analgesia score(including rest and movement) as well as sedation score at 4， 24， 48 h postoperatively were recorded.Incidence of pulmonary complication including atelectasis and pneumonia was also calculated. Results： In group B，it was earlier to remove endotracheal tube and intrathoracic drain tube than group A; they were(0.7±0.2)h vs(2.1±0.4)h，P&<0.01.and （2.7±0.6） d vs （4.3±0.7） d， P&<0.05 respectively.Intensity of pain during the first two days postoperatively was significantly lower at rest or with coughing in group B， but there was no significant difference in sedation score between groups.Incidence of lung complication was lower in group B(7.5％vs 17.5％，P&<0.05)，especially with respect to pneumonia(2.5％vs 12.5％，P&<0.01). Conclusion： Thoracic epidural analgesia was not only superior to PCIA inquality of analgesia for patients underwent lobectomy，but it also could reduce lung complication incidence.
［Key words］ lobectomy；thoracic epidural analgesia；pulmonary complication
术后硬膜外镇痛(PEA)和静脉镇痛(PCIA)的应用大大缓解了患者术后疼痛。静脉镇痛由于无创，且患者自控性好，成为许多麻醉医生首选的术后镇痛方法。尽管随着新型阿片镇痛药出现，使得静脉镇痛效果不亚于硬膜外镇痛，但是许多资料显示在某些手术或某类患者硬膜外镇痛效果更好，且能改善预后［1］。
本文研究了PEA和PCIA在开胸肺叶切除患者术后镇痛效果，初步探讨了不同镇痛方法对术后肺部并发症的影响，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选择80例单纯开胸肺叶切除患者，ASA I～Ⅱ级，男性48例，女性32例。年龄18～70岁，平均51.3岁。
1.2 方 法
随机分为两组，A组患者静脉诱导后气管插管，术中吸入七氟烷，间断推注芬太尼和肌松药，维持麻醉深度和血流动力学稳定。手术结束后颈内静脉接PCIA泵(上海怡新公司)，配方及使用如下：芬太尼1.2 mg+枢丹8 mg+生理盐水稀释至100 ml，2 ml／h，PCA每次0.5 ml，锁定时间15 min。B组患者麻醉诱导前T5-6硬膜外间隙穿刺置管，给予2％利多卡因3 ml试验剂量，诱导方法同A组，手术开始前硬膜外给予0.2％罗哌卡因10 ml+50 μg芬太尼，之后接PEA泵，配方及使用如下：罗哌卡因400 mg+芬太尼0.5 mg+生理盐水稀释至200 ml，4 ml／h。
1.3 观察指标
气管导管及胸腔引流管拔除时间。术后第4，24，48小时静息及运动（咳嗽或深呼吸）疼痛评分，镇静评分。采用视觉模拟评分方法(VAPS)：0～10分，分别记录静息疼痛评分(VASR)，运动疼痛评分(VASC)。镇静状态按0～6评分法评估，即正常、反应灵敏、主动交谈(0分)；有睡意，愿意主动交谈(1分)；有睡意，可被动交谈(2分)；嗜睡，轻呼即醒，可交谈(3分)；嗜睡，高呼即醒，交谈较少(4分)； 高呼无反应，摇动肩膀能醒，交谈较少(5分)；强烈刺激可睁眼，不愿交谈(6分)。观察术后肺部感染、肺不张发生率。
1.4 统计学处理
符合正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数(最小值～最大值)表示，组间比较采用秩和检验；计数资料比较采用卡方检验，P&<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
两组患者一般情况差异无统计学意义，P＞0.05，见表1。表1 两组一般情况比较
B组患者气管导管拔除时间(0.7±0.2)h早于A组（2.1±0.4）h，P&<0.01；B组胸腔引流管拔除时间（2.7±0.6）d明显早于A组（4.3±0.7）d，P&<0.05。B组术后各时间点静息及运动疼痛评分均小于A组(P&<0.05或0.01)，而镇静评分两组无差异。各观察指标结果见表2。表2 两组镇痛及镇静评分
术后A组有4例肺部感染，2例肺不张，1例肺部感染伴不张；B组2例肺不张，1例肺部感染发生。两组肺部并发症发生率分别是17.5％，7.5％，P&<0.05，且肺部感染的发生率有明显差异(12.5％ 与 2.5％，P&<0.01)。
3 讨 论
开胸手术创伤大、术后疼痛剧烈，更好的术后镇痛有利于呼吸、循环的稳定，减少并发症的发生。目前镇痛方法包括静脉患者自控镇痛、胸部硬膜外镇痛、肋间神经阻滞或合用两种镇痛方法。本研究显示在术后2天镇痛效果方面，胸部硬膜外镇痛优于静脉镇痛，与文献报道一致［1］。术中采用全麻复合硬膜外镇痛患者，术后拔管时间明显缩短，且由于术后咳嗽和做深呼吸运动时不痛，进而促进肺复张及胸腔积液引流，促进早期拔除胸腔引流管［2］。
静脉镇痛有时会引起过度镇静，不利于患者咳嗽及术后肺功能恢复。本研究中术后静脉镇痛组患者镇静评分并不比硬膜外组高，这可能是前者镇痛效果差，不会引起过度镇静。
除了担忧高位硬膜外穿刺引起严重并发症外，许多麻醉医生怀疑硬膜外局麻药会阻滞运动神经及交感神经，如果麻醉阻滞平面高，可能会导致肋间肌部分松弛，交感神经的阻滞可能导致气道高反应性。尽管研究证实硬膜外麻醉可产生一定程度的运动神经阻滞，导致潮气量(VC)和1秒钟用力肺活量(FEVl.0)下降，但是与单纯全麻相比，对肺功能的影响小得多［2］，国外研究报道胸部硬膜外镇痛可改善术后肺功能，降低术后并发症的发生，提高开胸手术患者存活率［3］。肺部并发症，特别是术后肺部感染，成为导致开胸手术患者术后死亡的重要因素［4］。本研究中，硬膜外组肺部并发症发生率低于静脉镇痛组，特别是术后肺部感染发生率硬膜外组明显低于静脉镇痛组。
入选本研究的病例肺功能术前只有轻度减退，硬膜外组患者围术期无气道痉挛的发生，而对照组却有2例在术后出现支气管痉挛。国外的研究也证实硬膜外麻醉即使对哮喘患者也不增加气道痉挛的发生率［5］，可安全应用于哮喘和COPD患者［6］。在今后的研究中，我们还要继续评价硬膜外镇痛对肺功能中到重度减退患者预后的影响。
硬膜外麻醉特别是上胸段硬膜外麻醉由于其可产生较严重并发症，麻醉医生在临床选择中比较谨慎。然而，对于开胸肺叶切除手术患者硬膜外镇痛效果优于静脉自控镇痛，并可减少术后肺部并发症的发生。
参考文献
［1］ Guay J.The benefits of adding epidural analgesia to general anesthesia：a metaanalysis［J］.J Anesth，2006，20(4):335-340.
［2］ Groeben H.Epidural anesthesia and pulmonary function［J］.J Anesth，2006，20(4):290-299.
［3］ Licker MJ， Widikker I， Robert J， et al.Operative mortality and respiratory complications after lung resection for cancer: impact of chronic obstructive pulmonary disease and time trends［J］.Ann Thorac Surg，2006，81(5):1830-1837.
［4］ Watanabe S， Asamura H， Suzuki K， et al.Recent results of postoperative mortality for surgical resections in lung cancer［J］.Ann Thorac Surg， 2004，78(3):999-1002.
［5］ Magnúsdóttir H， Kirn K， Ricksten SE，et al.High thoracic epidural anesthesia does not inhibit sympathetic nerve activity in the lower extremities［J］.Anesthesiology， 1999， 91(5):1299-1304.
［6］ Gruber EM， Tschernko EM， Kritzinger M， et al.The effects of thoracic epidural analgesia with bupivacaine on ventilatory mechanics in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease［J］.Anesth Analg，2001，92(4):1015-1019.