硝酸甘油复合艾司洛尔控制性降压在前列腺电切术中的应用

【关键词】 硝酸甘油 司洛尔 控制性降压 经尿道前列腺电切术

　　经尿道前列腺电汽化切除术（TURP）目前已广泛应用于前列腺手术，具有手术时间短、创伤小、术后恢复快等优点。但患者常为合并有高血压、冠心病的老年男性，心脏储备功能降低，心肌供氧受限，围术期心血管副反应明显增多。因此在术中常采用控制性降压术来减低这类副反应的发生。硝酸甘油是目前最为常用的术中降压药，但在血压下降较大时，会使机体交感张力增高，血儿茶酚胺、血管紧张素分泌增高，心率加快，从而导致血压控制不稳。本文旨在探讨硝酸甘油复合艾司洛尔在高血压、冠心病患者行TURP术中的应用效果。

　　1 对象与方法

　　1.1 病 例

　　48例择期行TURP术合并有高血压、冠心病患者，年龄65～88岁，体质量55～86 kg，符合国际统一的高血压诊断标准，即收缩压≥140 mmHg（或）舒张压≥90 mmHg。确定冠心病的主要依据是①明确的冠心病史，如典型的心绞痛发作史或陈旧性心梗史；②有症状的缺血性心电图改变或运动心电图阳性改变；③超声心动图有室壁节段性运动异常，心脏扩大，舒缩功能减退等改变。所有患者术前均行抗高血压治疗，控制血压在（150～180）/（90～110）mmHg，术前服用抗凝药者停用1周。血生化、凝血功能检查正常，射血分数（EF）≥55%，手术体位为截石位，冲洗液为5%甘露醇。48例患者随机分为3组，每组16例。3组分别为对照组（不行控制性降压）、硝酸甘油控制性降压组和硝酸甘油复合艾司洛尔控制性降压组（复合组）。3组患者的一般资料和手术时间均无统计学差异。

　　1.2 麻醉方法

　　所有患者入室前30 min，常规肌注苯巴比妥钠0.1 g、东莨菪碱0.3 mg，入室后均采用低位硬膜外腔阻滞麻醉，麻醉平面控制在T8以下，术中均不使用镇静药物。

　　1.3 控制性降压

　　对照组不做控制性降压，硝酸甘油组经静脉用微泵输注硝酸甘油1.5 μg·kg-1 ·min-1 进行控制性降压，复合组经静脉用微泵输注硝酸甘油1.0 μg· kg-1 ·min-1 、艾司洛尔50～100 μg·kg-1 ·min-1 进行控制性降压，两组均根据血压、心率变化调整用量，使血压降低不超过基础血压的30%，MAP不低于80 mmHg。所有控制性降压病例于手术开始前10 min开始降压，血压稳定降至理想水平后开始手术，手术结束前10 min停止降压，待血压平稳回升彻底止血后结束手术。

　　1.4 监测指标

　　全部患者行左侧桡动脉穿刺置管术连续监测动脉压，连续监测心电图（ECG）ST段变化、脉搏血氧饱和度（SpO2），当ST段向上或向下偏移超过0.1 mV则为阳性改变。分别记录麻醉前、降压后15 min、降压后45 min、术毕30 min的HR，MAP、心率收缩压乘积（RPP）等参数，并统计每个患者的出血量。采用光比色法测出电切冲洗液中血红蛋白浓度，冲洗液总量乘以冲洗液中血红蛋白浓度，再除以术前血红蛋白浓度即为手术中出血量。于术毕抽取静脉血查血电解质（Na+，K+，Cl-）。

　　1.5 统计学方法

　　所有数据采用均数±标准差（±s）表示，进行t检验。P&<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　3组病例的手术出血量及硝酸甘油用量见表1，硝酸甘油组的出血量和复合组比较无统计学差异（P&>0.05），但均少于对照组，差异有统计学意义（P&<0.01）；复合组的硝酸甘油用量明显少于硝酸甘油组，两组比较有统计学差异（P&<0.05）。3组病例不同时期HR，RPP，MAP的变化见表2，硝酸甘油组、复合组MAP在降压后各时点较对照组显著降低，有统计学差异（P&<0.05）。但硝酸甘油组、复合组间比较差异无统计学意义（P&>0.05）。硝酸甘油组降压期间各时点心率明显增快，有显著性差异（P&<0.01），复合组降压期间各时点的心率则较术前明显减慢，有统计学意义（P&<0.01），且RPP值较术前显著降低（P&<0.01）。而对照组和硝酸甘油组RPP值组内比较无统计学差异（P&>0.05）。3组患者SpO2均为97%～100%。对照组有3例、降压组（硝酸甘油组、复合组）未见有ST段阳性改变者。术毕查血电解质（Na+，K+，Cl-）未见异常。表1 3组病例的手术出血量及硝酸甘油用量比较表2 3组病例术中不同时间点HR，RPP，MAP的变化

　　3 讨 论

　　经尿道前列腺电切术因损伤小，疗效确切，并发症少而成为治疗前列腺增生症（BPH）的常规手术方法。但因其切割原理的特点，需用无晶体介质液冲洗，且术中出血不易控制，热穿透损伤重，易发生电切综合征（TURS），手术适应证及手术时间受到一定限制，而TURP术中、术后心血管系统并发症及短期、远期病死率仍高于开放性前列腺摘除术患者［1］，这主要与术中过量出血和冲洗液吸收有关。手术中应用大量冲洗液可致TURS及体温下降，引起心功能的不良反应和外围血管阻力增加［2］，而良性前列腺增生患者多为老年患者，往往合并有高血压、冠心病，麻醉手术耐受性差。一些调查显示，高血压和心肌缺血性疾病居围术期致险事件前两位，冠心病更是老年人行非心脏手术时主要心血管致险因素之一，其手术病死率为一般患者的2～3倍［3］。因此，有效地控制前列腺电切术术中及术后出血，缩短手术时间，维持高龄高危前列腺增生患者心肌氧供需平衡，做好术中血压和心率的调控，可提高TUPR围术期的安全性。

　　硬膜外麻醉能完全阻断由电切前列腺引起的神经反射且作用缓和，平面容易控制，是高龄患者行TURP术较为安全可靠的麻醉方法［4］。术中选择控制性降压，目的是减少术中出血，改善手术野条件，使手术期的安全性增加。许多临床研究发现，应用控制性低血压，平均失血量减少50%［5］1689。本观察结果显示硝酸甘油组和复合组行控制性降压的患者术中出血量均明显少于对照组（P&<0.01）。所以控制性降压能减少TURP术中出血，缩短手术时间，提高患者手术期安全性。

　　硝酸甘油主要作用于血管平滑肌，对静脉容量血管的扩张作用强于对微动脉阻力血管的扩张，其作用以降低心脏前负荷为主，因而可减少回心血量，降低心室的充盈压和舒张末期容积，降低心肌耗氧量；同时还有利于血流从心外膜和侧支向缺血区的心内膜下流动，改善心肌供氧和左室功能，可用于冠状动脉病变的患者。但随着硝酸甘油用量增加，血压下降较明显时，可反射性地引起心率增快。艾司洛尔为超短时效选择性作用于β1受体的阻断药，可减慢心率，降低收缩压，减少心肌耗氧量。较小剂量的艾司洛尔与血管扩张剂联合使用既不会出现反射性心动过速，又可避免心肌抑制。采用艾司洛尔复合硝酸甘油行控制性降压，可有效地克服单纯硝酸甘油控制性降压所带来的缺点。本观察显示，复合组心率较术前明显减慢（P&<0.01），各观察时点RPP值显著降低，说明硝酸甘油复合艾司洛尔控制性降压时不会出现反射性心动过速，还可防止心肌耗氧量增加，提高降压时的可靠性。术中较慢的心率和低RPP对心肌有保护作用，适用于高血压、冠心病患者。

　　控制性降压期间，保证心肌代谢所需的氧供是非常重要的。正常情况下，冠状血流的自动调节范围是50～150 mmHg。但冠心病患者由于冠状动脉的堵塞或狭窄，自动调节功能降低，故围术期的血压应维持较高水平，尤其对合并高血压者更应如此。控制性降压时，心肌灌注将明显减少，是否会发生心肌缺血与是否联合使用改善心肌代谢的药物有关。使用减低心肌代谢的药物，如β1受体阻断剂可以避免发生心脏缺血，硝酸甘油也有这种益处，它能改善受害心肌的血流灌注［5］1695。本观察中，降压期间控制血压降低不超过术前30%，MAP不低于80 mmHg，术中ECG正常，未见ST段有明显改变，未有前列腺电切综合征和心血管系统并发症的发生。所以，硝酸甘油复合艾司洛尔控制性降压技术用于TURP手术，能明显减少硝酸甘油的用量，防止降压引起的反射性心动过速，可降低心肌耗氧量，提高降压的可控性，从而有效地减少术中出血量，增加了患者围术期的安全性，是一种有效、安全的降压方法。

参考文献

［1］ Hargreave TB， Heynes CF， Kendrick SW，et al. Mortality after trasurethral and open prostatectomy in Scotland［J］.Bri J Urol，1996，77(4):547-553.

［2］ 叶 敏，陈建华，康 健， 等. 经尿道电切术中不同冲洗液对心血管系统的影响［J］.中华泌尿外科杂志，2002，23(7)：417-419.

［3］ 杭燕南，庄心良，蒋 豪. 当代麻醉学［M］.上海:上海科技出版社，2002:547-549.

［4］ 曾因明，应诗达，杭燕南，等.麻醉学手册［M］. 上海：上海科学技术出版社，1999:565-566.

［5］ 庄心良， 曾因明. 现代麻醉学［M］.3版.北京：人民卫生出版社， 2003.