【摘要】 胰腺假性囊肿可以由急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺创伤、胰管阻塞等引起，对于胰腺假性囊肿的最佳治疗方案尚无确切的一致意见，目前内镜引流假性囊肿已被广泛接受，本文就胰腺假性囊肿的内镜治疗方法及其并发症与预防作一综述。
【关键词】 胰腺;假性囊肿;内镜治疗
胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst，PPC)是指在胰腺内或者胰腺周围的异常液体存留形成的囊腔，囊壁为腹膜、网膜或由炎性纤维结缔组织构成，囊壁内无上皮细胞衬托。胰腺假性囊肿占胰腺囊肿总数的2/3，10%～25%的急性胰腺炎并发胰腺假性囊肿[1]，30%～40%的慢性胰腺炎并发假性囊肿[2]。发生于急性胰腺炎的胰腺假性囊肿有85% 可自行消散，而伴发于慢性胰腺炎的胰腺假性囊肿少于10%的可以自行消散[3]。持续存在的胰腺假性囊肿可致感染、脓肿形成、胰瘘、黄疸、假性动脉瘤形成、脾静脉或门静脉血栓[4]。胰腺假性囊肿的治疗方法有很多种，主要有内科治疗、外科治疗以及内镜治疗。内镜治疗慢性胰腺炎在国内外已广泛开展，其优势在于创伤小、安全性和治愈率高，术后并发症少，如果治疗不成功，对外科手术无特殊影响，可作为胰腺假性囊肿治疗的首选方法之一 [5]。
1 内镜治疗的选择
1. 1 内镜治疗胰腺假性囊肿的指征 内镜治疗的指征目前并不统一，目前大多数人赞成以下指征[6]。(1)无症状的胰腺假性直径超过5～6cm，持续存在超过6周，或者慢性酒精性胰腺炎患者囊肿直径大于4cm且有胰外并发症或疑似恶变;(2)假性囊肿压迫胃肠道壁，形成明显的腔内隆起;(3)假性囊肿壁已经成熟(囊肿已形成一定厚度的囊壁);(4)囊肿壁与胃肠道之间的距离不超过1cm;(5)假性囊肿与主胰管相通，可直接经十二指肠乳头进行引流[7]。
1. 2 内镜引流的方案 (1)证实病变确实是假性囊肿;(2)内镜医生与放射科医师合作;(3)充分告知患者风险;(4)如可能则行EUS;(5)作小的穿刺孔，用球囊扩张，用导丝保持通路，采用大的双猪尾支架。
1. 3 内镜引流的相对禁忌症[8] (1)引流囊肿壁与胃腔距离超过1cm者;(2)多发假性囊肿，因为引起感染的风险很高;(3)有出血性疾病或凝血功能障碍者;(4)无症状者、体弱者和老人可观察和等待;
1. 4 术前评估及穿刺时机 胰腺假性囊肿术前评估目的主要是确定是否可行穿刺引流术，评价手术安全性，尽可能降低手术风险。术前通常行EUS检查。引流时机是有争议的问题，以往认为直径超过6 cm，持续时间大于6周的假性囊肿应及时引流治疗，因为约40%～50%的急性假性囊肿可在6周内自行吸收，对于无症状假性囊肿行期待方针是合理的[9]。Vitas等[10]回顾了68例行期待治疗的胰腺假性囊肿的患者，这些患者中9%有严重的并发症，并且都发生在病程的前8周内。这些病例中，未行干预而自愈的囊肿80%直径小于6cm。但是这一意见并未得到广泛的支持，有研究显示内科治疗12周不能恢复的假性囊肿并发症发生率高达60%。可以认为内镜治疗应等待4～6周使假性囊肿成熟，但也应根据患者的实际情况早期干预，如假性囊肿有症状、有并发症、进行性增大或者怀疑恶变者。急性胰腺假性囊肿如有症状，并且囊肿增大者需行治疗。慢性胰腺假性囊肿由于其较严重的并发症及相对少的自我消散，推荐诊断后短时间内引流。
2 内镜治疗引流方式选取
自1975年Rodgers[11]首次描述胰腺假性囊肿的内镜治疗以来，内镜治疗已有许多研究报道。其主要治疗方式有内镜下经乳头囊肿引流术、内镜下胰腺假性囊肿胃肠道置管引流术及超声内镜引导下胰腺假性囊肿胃肠道置管引流术。
2. 1 内镜下胰腺假性囊肿胃肠道置管引流术 如果囊肿与胃或十二指肠广泛粘连，可经内镜行囊肿胃吻合术或囊肿十二指肠吻合术，即在囊肿和空腔脏器之间插入双腔的猪尾管以引流假性囊肿[12]。内镜治疗前应明确囊肿的位置，在内镜直视下用针状切开刀在胃肠道受压最明显的位置开一小口，置入导丝至囊肿内，气囊扩张后沿导丝置入适当的支架。该技术于1975年首先由国外学者应用于胰腺假性囊肿治疗，现已在临床广泛开展，具有疗效好、并发症少等优点。在选择经十二指肠或经胃壁时，原则上根据囊肿同消化道的毗邻关系，选取最近点及突入消化道腔最明显处。因为具有较好的安全性，及在引流过程中易于保持持续垂直引流，更多学者倾向于经十二指肠引流。1995年Howell等[13]用内镜治疗75例慢性胰腺炎并发的假性囊肿，其中25例行囊肿十二指肠引流，38例行囊肿胃引流，结果所有病人术后症状明显缓解，并发症发生率为25%，无1例死亡。根据此项研究内镜下胰腺假性囊肿胃肠道置管引流的成功率范围较大(70%～94%)，而且全部并发症发生率为11%～24%，复发率为4%～23%。2002年sharma等[14]报道内镜治疗假性囊肿33例，置入支架直径为5～7 Fr，有效率为82%，并发率发生率为13. 1%。
2. 2 内镜下经乳头胰腺假性囊肿引流术 内镜下经乳头胰腺假性囊肿引流术(endoscopic transpapillary cyst drainage，ETCD)适用于与主胰管相同的胰腺假性囊肿。首先进行常规内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)检查，明确囊肿是否与主胰管相通，囊肿位置与大小，主胰管是否有狭窄。如囊肿与主胰管相通，则置入导丝至囊肿腔内，沿导丝置入合适大小的胰管支架。支架应尽可能置入囊腔，如不能置入囊腔则应尽量接近囊肿在主胰管的开口处;如果主胰管有狭窄则先行狭窄扩张，扩张后再置入支架，支架必须越过狭窄断，以达到充分引流的目的。尚不清楚放置支架治疗的原理是堵塞了导管漏口还是单纯平衡了胰管和十二指肠之间的压力。如果假性囊肿很大，则放置鼻胰管引流大约5天来直接引流囊肿[15]。Weckman[8]等报道置入的支架直径为7～10Fr，可置入1～4个，每2～3个月复查CT，观察囊肿变化，移除或更换支架。但长期放置胰管支架会造成胰管形态学改变，引起潜在的侧枝损害和局部胰腺炎，支架最终需被移除。ETCD作为治疗这一类假性囊肿的微创方法在国外已广泛开展，并取得了良好疗效[16，18]
2. 3 超声内镜引导下胰腺假性囊肿胃肠道置管引流术 超声内镜引导下的胃肠道囊肿引流术是近十年来胰腺假性囊肿治疗的最新技术，其适应症较为广泛，只要囊肿已经成熟(囊肿已形成一定厚度的囊壁)，囊肿壁与胃肠道壁之间的最短距离小于1cm，即使囊肿未突入胃腔造成压迫，也可在超声内镜引导下行胃肠道囊肿引流术。超声内镜引导下的胰腺假性囊肿置管引流的主要优点为：(1)准确确定于胃、十二指肠壁的距离及其间是否存在较大的血管，以选择最佳穿刺点;(2)可清楚显示穿刺及置管的全过程，避免穿刺针刺透囊壁;(3) 能观察到囊肿缩小及消失的过程，由此判定治疗效果。但超声内镜下的治疗对操作医师技术要求较高，既要有熟练的内镜技术又要懂超声图像的判定，因此该技术国内尚未普及。
Vosoghi等[19]报道行EUS下引流术患者，共99例，发现穿刺的成功率为94%，复发率为9%，并发症发生率为1. 4%，死亡率为0% 。优于传统治疗方法。
Giovannini等[17] 报道应用治疗型超声内镜对胰腺假性囊肿及脓肿行穿刺置管引流。内镜可选用前视胃镜或侧视十二指肠镜。EUS引导下胰腺假性囊肿穿刺置管引流选用支架通常为塑料支架，如5F～8F的“猪尾形”塑料支架。
Antillon MR等[18]进行了前瞻性群组研究。病例均选择直径大于4cm的慢性胰腺炎假性囊肿患者，在超声内镜引导下治疗，33例胰腺假性囊肿患者，平均年龄为43岁，囊肿的平均直径是8. 5cm。其中14例(42%)是胰腺假性囊肿并发感染，8例(24%)是胃底静脉曲张，16(48%)例是没有明显可见的胃肠腔壁外压性腔内隆起，支架植入的成功率是31例(94%)，其中成人置入10Fr的胰腺囊肿引流管，儿童置入7Fr的胰腺囊肿引流管。27例(82%)完全恢复，4例(12%)临床症状部分缓解，伴有程度不同的并发症。只有1例在46周后出现了囊肿复发。但该研究的局限于对于传统的假性囊肿内镜下引流技术没有进行随机对照。Antillon等认为不论是单纯的还是复杂的胰腺假性囊肿超声内镜引导下的内镜治疗都是安全有效的。
3 并发症及其预防
内镜治疗PPC也存在着诸多并发症:(1)经十二指肠乳头行支架引流术者，可发生ERCP相关的并发症。如胰腺炎、出血、胆道感染、支架异位等。其处理同ERCP并发症。(2)出血：少量渗血常见，可服用止血药物或行内镜下止血，大量活动性出血经内科保守治疗无效者应采用外科手术治疗。(3)囊肿感染：引流不畅或向囊肿内注入液体易导致囊肿感染。如病人在引流术后出现发热，应考虑有囊肿感染的可能性，并积极应用光谱、高效抗生素。如药物治疗无效应考虑外科手术治疗。(4)其他：如引流管脱落、支架易位等，应作相应的处理。但随着技术的进步，穿孔、出血等已得到控制，引流后感染已经成为最主要的并发症[19] 。据统计NCBI上登载的内镜下囊肿治疗的文章，成功率达82%～89%，5%并发出血，1例死亡，4年中6%～18%复发，其疗效、复发率和手术相似，死亡率明显降低。所以多数学者认为外科手术应作为内镜治疗失败病例的补充治疗手段[20]。但无论采用哪种方式治疗，胰管解剖分型可提示患者可能发生的并发症和各治疗方法的治疗效果，故在选用手术或非手术治疗前需仔细评估胰管解剖。
4 内镜治疗疗效与安全性评价
目前，内镜对PPC的治疗较之外科手术、经皮引流术具有治疗效果良好、创伤小、并发症发生率低的特点。既节约了治疗成本又缩短了住院时间。大多数学者认为不同类型假性囊肿疗效不尽相同，有研究比较急性假性囊肿、慢性假性囊肿、胰腺坏死的3种疗效。hookey lc等[21]评估了对连续116例患者的胰液积聚进行内镜引流的有效性和安全性，包括了急性假性囊肿30例、慢性假性囊肿64例和机化性坏死9例 。报道了116例液体积聚的胰腺炎患者，其中5例是急性液体积聚，8例是胰腺坏死，30例是急性胰腺囊肿，64例是慢性胰腺囊肿，9例是胰腺脓肿。均予内镜下引流，胰腺坏死组织引流的并发症发生率要远高于其他组。当然也有不同的观点，Weckman等[10]认为囊肿引流治疗的成功率主要取决于两个因素(1)单纯行乳头括约肌切开术(成功率57.1%);(2)与囊肿的位置密切相关(胰头部成功率为93%，胰尾部为77%)。而感染性囊肿、急性胰腺炎引起的囊肿和慢性胰腺炎引起的囊肿治愈率和复发率并无不同。
Cahen等[19]发表了一项回顾性研究来评估内镜下引流胰腺假性囊肿的近远期疗效，目的是为了确定治疗程序，可提高其安全性和有效性。共92例(男性66例，女性26例，中位数年龄是49岁)。内镜下引流的成功率是97%，死亡率是1%，并发症发生31例(34%)，其中9%需要外科手术:出血有4名患者(其中三例是内镜下穿刺囊肿壁时造成的直接侵蚀)，继发感染有3例，穿孔有1例。在43个月的平均随访期期间，有10例(11%)因为囊肿的持续存在接受了额外的(非内镜下)治疗。5例(5%)出现了囊肿复发。总的来说，内镜下引流成功了65例(71%)。可以认为内镜引流治疗有效，也为我们提供了一个可以治疗大多数(3/4)胰腺假性囊肿的理想方法。而且大多数主要并发症可以通过在操作前后预防性应用抗生素及抗真菌治疗，以及选择假性囊肿内无明显坏死组织的患者行穿刺治疗，可以预防并降低感染的发生。在一项大规模的回顾性分析中，603例超声内镜引导下胰腺假性囊肿内引流术仅有1例发生了感染。其中90%的患者在术后3天内给与了预防性抗生素治疗，这或许是低感染率的原因。美国消化道内镜学会在2008年出版了针对消化道内窥镜治疗预防性使用抗生素的指南。指南中要求在超声内镜引导下假性囊肿内引流术时应给与如氟喹诺酮之类的抗生素。抗生素应持续使用3～5天。有回顾性研究证明这是一个合理的方案。
比较内镜引流和保守药物治疗、内镜引流和经皮引流或内镜引流和手术的效果目前缺少前瞻性的研究结果，对复杂的囊肿、巨大的囊肿(10 cm或15 cm以上)、含大量坏死组织的囊肿及内镜引流不畅囊肿继发感染者，仍需手术治疗。当内镜治疗出现大出血等并发症时，应及时行血管栓塞或手术止血。
5 展 望
内镜下引流术由于其较低的并发症发生率和复发率，在胰腺假性囊肿治疗中所起到的作用越来越重要，几乎成为首先考虑的治疗措施。近来，EUS与内镜技术结合应用于胰腺假性囊肿治疗，使术前诊断评估的准确性、手术安全性均明显提高，且手术危险性及术后并发症发生率下降，是一种有效的微创介入治疗方法。
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