肺结核并发抗利尿激素异常分泌综合征诊治体会

【关键词】 抗利尿激素;综合征;结核

　　1 病历介绍

　　患者刘某，男性72岁，因“咳嗽、咳痰1月，伴乏力、恶心呕吐1周，昏迷1天”入院，患者于1月前因受凉后出现咳嗽，咯白色粘痰，咳嗽为阵发性，无胸痛、盗汗及发热。在当地诊所诊断为“上呼吸道感染”，给予治疗后(具体用药不详)，症状有所缓解，但随后咳嗽咳痰仍反复发生。1周前患者无明诱因出现双下肢乏力，恶心呕吐，呕吐胃内容物，非喷射性，于当地县医院住院治疗，化验检查发现低钠血症，诊断为“肺部感染，低钠血症”，给予头孢哌酮/舒巴坦钠及补充生理盐水等治疗，咳嗽咳痰症状稍有好转，但乏力及恶心呕吐无改善，低钠血症不能纠正。1天前患者症状加重，出现胡言乱语，继而昏迷转入我院，急诊以“昏迷待诊，低钠血症，肺部感染”收入我科。既往史、个人史及家族史无特殊。入院检查：T 36.8℃，HR 90次/分，R 20次/分，BP110/70mmHg，浅昏迷，压眶有反应，双瞳孔等大等圆直径约0.3cm，对光反射稍迟钝，颈软，左肺呼吸音清析，右下肺呼吸音稍低，可闻及少许湿罗音，心腹未见异常，双下肢肌力减退，膝腱及跟腱反射减弱，病理征未引出。血钠108mmol/L，血钾氯及肝肾功正常，血常规WBC:8.7×109/L，RBC:3.82×1012/L，Hb:108g/L，PLT:152×109/L，N:84.5%;大小便常规正常，血糖6.5mmol/L，头颅CT未见异常，肝胆胰脾双肾及肾上腺B超正常，入院后立即给予3%盐水补液、抗感染对症治疗，但低钠血症不能纠正，恶心呕吐及意识状态无明显改善，腰穿检查生化及常规正常，尿钠150mmmol/L，血渗透压250mmol/L，尿渗透压800mmol/L，故诊断为抗利尿激素异常分泌综合征(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH)，严格限制进水量，给予呋塞米40mg、3%生理盐水及对症治疗，血钠逐渐上升，同时胸片检查提示：右下肺斑片阴影，伴少量胸腔积液，血沉75mm/H，PPD(+)，反复痰涂片检查发现抗酸杆菌，诊断为肺结核。转感染呼吸科同时给予抗痨治疗，2周后患者咳嗽咳痰明显减轻，乏力及恶心呕吐消失，意识完全清醒，患者要求出院，嘱患者继续口服抗痨药，6月后随访患者已痊愈。

　　2 讨 论

　　2.1 SIADH的诊断 抗利尿激素异常分泌综合征是因体内抗利尿激素(ADH)分泌异常增多或其活性作用过强导致的临床综合征，临床表现为低血钠及低血浆渗透压，低钠血症主要有乏力、恶心、嗜睡乃至昏迷等[1]。其诊断主要的依据：(1)相关原发病史及用药史，该病例主要是肺结核所致;(2)低钠血症;(3)低血浆渗透压;(4)高渗尿、尿渗透压高于血浆渗透压;(5)肾、甲状腺及肾上腺皮质功能正常[2];(6)该病例单纯补充高渗盐水，低钠血症不能纠正，经抗痨及限制水分摄入、利尿等治疗后血钠及血渗透压恢复正常，乏力及恶心、昏迷症状消失。

　　2.2 治疗 如血钠&<130mmol/L时就应该开始积极防治。其主要治疗是：(1)病因治疗，治疗原发疾病;(2)严格限制进水量，纠正细胞外液的渗透浓度，将细胞内水分转移到细胞外，使细胞容量得到恢复，这是最根本的治疗方法;(3)钠盐的使用，SIADH患者的细胞外液容量并不减少，更无有效血容量不足，故补充生理盐水不能持久的纠正低血钠和提高血浆渗透浓度。尿渗透浓度较输液的浓度为低，则输入的氯化钠迅速全部由尿排除。输注盐水有暂时扩容的危险，尤其是老年人易诱发急性左心衰或肺水肿，故一般不补充生理盐水，认为弊多利少[3]。钠的补充分两步进行：第一步6h内使血钠升高近10mmol/L，或升高至近120～125mmol/L;第二步在随后24～48h或更长时间，使血清钠浓度逐渐恢复正常，治疗过程中纠正低钠不能过快，否则可引起脑尤其是脑桥的脱水鞘改变[2]。(4)袢利尿剂的使用，SIADH患者严重急性低血钠的治疗方案是使用呋塞米和高渗盐水，可迅速纠正低血钠，而无细胞外液容量扩张的危害性。输入高渗氯化钠，排除等渗尿，使尿液中净水排泄量增加，故不能用生理盐水。具体用法是呋塞米40～80mg，3%～5%氯化钠300～400ml，静脉滴注6h以上，使血清钠升到125mmol/L，不能在数小时内血清钠超过130mmol/L，否则会引起脑脱水，使脑部症状加重[3]。

　　2.3 体会

　　2.3.1 本病例延误诊断分析 该患者近两个月未诊断肺结核及SIADH，其主要原因有：(1)患者呼吸道症状及肺部病变在2月前已出现，对肺部病变在抗炎对症治疗效果不佳的情况下，一直未能进一步明确诊断，未做相应的检查排除肺结核;(2)患者出现双下肢乏力、恶心呕吐乃至意识障碍等表现，化验检查提示低钠血症，在没有明确低钠血症原因的情况下，补充盐水治疗，且在补充高渗盐水效果不佳的情况时，未能想到低钠血症与肺部病变有关;(3)临床医生对SIADH认识不足，未想到患者低钠血症为SIADH所致，更没有想到肺部病变可导致SIADH发生，在病程中未进行SIADH有关的检查。

　　2.3.2 本病例经验教训 (1)对SIADH缺乏认识。希望临床医生通过对本病例的了解，当遇到类似的表现时想到SIADH的可能;(2)当临床出现原发病不能解释的低钠血症或不明原因的低钠血症时，应想到本病的可能，进行有关检查以明确诊断;(3)对不典型的肺结核，尤其是老年人或免疫功能低下的患者，要查血沉、PPD试验、胸片等检查，必要时可反复痰涂片找抗酸杆菌;(4)SIADH好发于老年人，老年人易患心、肺、肾及各种肿瘤等疾病，即使发现低钠血症也常忽略本病的诊断，错误地补充葡萄糖盐水或生理盐水，使病情恶化，甚至死亡，尤其要警惕。

参考文献