血管内皮生长因子、D－二聚体对慢性硬膜下血肿的影响

　　　　　　 作者：姜远飞，李新军，夏祥国

【摘要】 目的 通过检测慢性硬膜下血肿（CSDH）病人血液与硬膜下血肿液VEGF、Ddimer和FDP的含量，探讨假膜新血管生成、局部纤溶状况及其在CSDH发生、发展中的作用，并为CSDH的治疗及预防复发提供理论依据。方法 采用ELISA法测定患者血清及血肿液中VEGF的含量。比较患者末梢静脉血及血肿液中四种因子的含量变化并与正常对照组比较。结果 （1）病例组血肿液FDP、ddimer检测均为阳性，血液为阴性；正常对照组血液FDP、ddimer检测均为阴性；（2）病例组血清VEGF含量与正常对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。血肿液中VEGF浓度明显高于血清中，其差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 CSDH患者血肿液局部纤溶亢进，VEGF分泌旺盛，新血管生成活跃，可导致CSDH不断扩大，可能参与CSDH发病机制。抑制VEGF的生理作用、有选择的对病人施行促凝治疗可能成为部分CSDH病人保守治疗及预防复发的有效手段。

【关键词】 慢性硬膜下血肿；血管内皮生长因子；D-二聚体

　　Abstract Objective To explore the the states of neovascularity in pseudomembrane and local fibrinolysis and their effect in the occurrence and development of chronic subdural hematoma (CSDH) by detecting the content of vascular endothelial growth factor (VEGF)，Ddimer and FDP in the blood and hematoma fluid of the patients with CSDH so as to provide theoretical bases for the treatment and recurrence of CSDH.Methods The content of VEGF in the serum and hematoma fluid of the patients was detested by ELISA，and the content changes of the 4 factor in the peripheral blood and the hematoma fluid of the patients were compared and a contrast study was made with the control.Result (1)FDP and Ddimer in hematoma fluid of the patients in trial group were detected to be positive but negative in blood; FDP and Ddimer in blood of the control were all negative; (2) There existed no significant difference in VEGF contents in serum between the trial group and the control (P＞0.05); the concentration of VEGF in hematoma fluid of the patients in trial group was obviously higher than that in serum，the difference was of significance (P＜0.01).Conclusions The hyperfunctuion of local fibrinolysis，the vigorous secretion of VEGF and the active neovascularity in hematoma fluid of the patients with CSDH may lead to the continuous enlargement of the CSDH and involve in the pathogenesis of CSDH; it may be an effective way of conservative treatment and recurrence prevention for some patients with CSDH to inhibite the physiological function of VEGF and to provide coagulationpromotion therapy.

　　KEYWORDS chronic subdural hematoma (CSDH)　　 vascular endothelial growth factor (VEGF)　　 Ddimer

　　慢性硬膜下血肿（CSDH）是常见病，占颅内血肿的10％，60%～80%的病例有轻微外伤史，实际上还有些外伤史没引起注意或不能回忆［1］。由于患者多在产生明显的症状后才就诊，对该病的形成和发展机制的认识至今仍停留在推测阶段。本实验通过检测CSDH病人血肿液和血液中血管内皮生长因子(VEGF)、D-二聚体(Ddimer)和纤维蛋白（原）降解产物(FDP)的含量变化，探讨血肿假膜新血管生成、局部纤溶功能在CSDH发病中的作用，进而探讨CSDH的发病机制，并为CSDH的治疗及预防复发提供理论依据。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般材料

　　病例组78例，系德阳市人民医院神经外科2004年1月至2007年5月住院患者。其中男性55例，女性23例，年龄42～85岁，平均（63±10.55）岁，有明确外伤史者66例（83％），均行钻孔冲洗引流术。正常对照组20例，系门诊健康体检者，近期无感染性疾病，其中男性13例，女性7例，年龄45～78岁，平均（61±10.84）岁。两组比较在性别构成和年龄上无明显差异。

　　1.2 主要实验试剂和实验仪器

　　血浆FDP测定试剂盒，血浆DDimer测定试剂盒，人VEGF定量ELISA试剂盒、低速台式离心机、酶标仪、洗板机、微量加样器等。

　　1.3 实验方法

　　病例组术中取血肿液及末梢静脉血；对照组取清晨空腹末梢静脉血。Latex法分别定性测定血浆、血肿液中FDP和Ddimer含量，血浆FDP正常为阴性（FDP含量＜5ug/ml）；血浆DDimer正常为阴性（DDimer含量＜0.5ug/ml）。ELISA法分别定量测定血清、血肿液中VEGF。

　　1.4 统计学处理

　　采用SPSS11.5软件进行分析处理数据，计量资料用均数±标准差(±s)表示，两样本均数的比较采用t检验，两检测指标相互关系采用pearson相关性分析。检验水准α＝0.05。

2 结 果

　　2.1 CSDH血肿组、血液组及正常对照组FDP与DDimer的表达

　　病例血肿组FDP、DDimer检测均为阳性，病例血液组为阴性；正常对照组FDP、DDimer检测均为阴性。

　　2.2 CSDH血肿组、血清组及正常对照组VEGF的表达

　　病例血肿组VEGF浓度测定均值为7284.48±5480.87pg/ml，病例血清组VEGF浓度测定均值为18.83±12.85pg/ml，正常对照组血清VEGF浓度为10.35±5.57pg/ml。病例血清组VEGF浓度与正常对照组差异无统计学意义（t＝1.537，P＞0.05）；病例血肿组VEGF浓度显著高于血清水平，与病例血清组差异有统计学意义（t′＝5.93，P＜0.05）。（表1）。表1 病例组及对照组VEGF浓度比较（略）注：与正常对照组比较*P＞0.05；与病例血清组比较**P＜0.05

　　3 讨论

　　CSDH的发病危险因素有年龄、酒精中毒、伴发的肝肾疾病、糖尿病、痴呆、凝血障碍、血液透析、抗凝治疗、化疗，以及脑室腹腔分流术、蛛网膜囊肿、脑萎缩、颅内低压等 ［1，2，3］。研究［4～8］认为CSDH的形成和发展是一个多因素、多系统参加的慢性自身延续性的炎症过程。CSDH的自然史概括如下：创伤因素、不能消失的硬膜下积液伴或不伴出血等，通过引发炎症反应诱导硬膜边缘细胞增殖形成假膜，假膜脆弱的新生血管反复出血，CSDH形成。假膜成熟时，假膜血管不再易碎，CSDH的结局取决于假膜的成熟和吸收-出血的动态平衡。
　　
　　Ddimer是凝血酶及因子XIII作用的交联纤维蛋白经纤溶酶降解作用后的终末产物，为纤维蛋白降解产物中的最小片段，其水平的升高，标志机体凝血和纤溶系统的双重激活，是继发性纤溶亢进的敏感和特异指标。FDP是纤维蛋白或纤维蛋白原被纤溶酶降解的产物，通常不再发生凝固，其中部分小肽还具有抗凝血作用，反映机体纤溶活性的总水平。本实验结果显示：CSDH病人血肿液中DDimer、FDP呈阳性，而病人血浆中两者均呈阴性。血肿液中高浓度FDP加重血肿腔内局部的纤溶亢进，引起血肿外膜新生血管不断出血，使CSDH逐渐扩大。血肿腔内高浓度的DDimer表明血肿腔中存在着频繁的纤维蛋白降解过程，即血肿腔纤溶亢进，支持局部纤溶亢进学说。其可能的机制是：纤溶过程亢进，凝血因子大量分解及FDP的抗凝作用加重出血倾向，使本来就脆弱易碎的血肿假膜不断再发出血，促使血肿逐渐扩大。

　　VEGF特异性地作用于血管内皮细胞，并促进血管内皮细胞的增殖。本实验结果CSDH血肿液局部存在高浓度的VEGF，VEGF诱导新生血管形成、增加血管通透性，结果导致再出血不断发生、CSDH扩大。
　　
　　纤溶因子（FDP、Ddimer等）、血管原性因子（VEGF等）在CSDH发生机制中存在着复杂的相互作用。创伤因素、不能消失的硬膜下积液伴或不伴出血等，通过引发炎症反应诱导硬膜边缘细胞增殖形成假膜，假膜脆弱的新生血管反复出血，CSDH形成；高凝继发高纤溶，凝血产生的纤维蛋白及FDP诱导内皮细胞释放TPA，VEGF也通过提高内皮细胞中TPA的基因表达增加TPA的活性，纤溶激活；局部纤溶亢进、VEGF等血管原性因子的作用，均能提高假膜新血管的通透性，再出血反复发生，过度的纤溶作用使血肿处于不凝状态并加重再出血倾向，血肿不断扩大。血肿液中高浓度的炎症因子如血小板活化因子、缓激肽和细胞因子，使炎症本身不断增强，进而作用于CSDH形成、扩大的多个环节：在血肿形成阶段，刺激硬膜边缘细胞增殖形成血肿包膜；假膜炎症细胞，主要是浆细胞和组织巨噬细胞，释放VEGF参与假膜血管生成。本实验结果显示CSDH患者血肿包膜大量新生血管生成、局部纤溶亢进，这些都势必会导致CSDH不断扩大，可能是CSDH发病的主要机制。抑制VEGF的生理作用、有选择的对病人施行促凝治疗可能成为部分CSDH病人保守治疗及预防复发的有效手段。

参考文献

　［１］Frati A，Salvati M，Mainiero F，et al. Inflammation markers and risk factors for recurrence in 35 patients with a posttraumatic chronic subdural hematoma: a prospective study［J］.J Neurosurg，2004，100(1):24．
　　
　　［2］Katano H， Kamiya K， Mase M，et al.Tissue plasminogen activator in chronic subdural hematomas as a predictor of recurrence［J］.J Neurosurg， 2006，104(1):79．

　　［3］陶志强.慢性硬膜下血肿研究新进展［J］.中国老年学杂志，2006，26(5):710．

　　［4］Wada T， Kuroda K， Yoshida Y， et al. Local elevation of the anti inflammatory interleukin10 in the pathogenesis of chronic subdural hematoma［J］.Neurosurg Rev， 2006，29(3):242．

　　［5］Hirashima Y， Kurimoto M， Nagai S，et al. Effect of plateletactivating factor receptor antagonist， etizolam， on resolution of chronic subdural hematomaa prospective study to investigate use as conservative therapy［J］. Neurol Med Chir ，2005，45(12):621．

　　［6］Hirashima Y， Kuwayama N， Hamada H，et al. Etizolam， an antianxiety agent， attenuates recurrence of chronic subdural hematomaevaluation by computed tomography［J］.Neurol Med Chir，2002，42(2):53．

　　［7］Fujisawa H，Ito H， Saito K，et al. Immunohistochemical localization of tissuetype plasminogen activator in the lining wall of chronic subdural hematoma［J］.Surg Neurol， 1991，35(6):441．
　　
　　［8］Suzuki M，Kudo A，Kitakami A，et al.Local hypercoagulative activity precedes hyperfibrinolytic activity in the subdural space during development of chronic subdural hematoma from subdural effusion［J］. Acta Neurochirurgica， 1998，140(3):261．