【摘要】 目的 探讨儿童全麻治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的术前护理及术后并发症的观察护理。方法 对24例阻塞性睡眠呼吸暂停综合症儿童施行全麻低温等离子治疗术前护理，术后并发症的观察及护理。结果 24例患儿无1例发生并发症，治疗效果满意。结论 全麻低温等离子治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症是一种创伤小、出血少、疼痛轻、愈合好的一种手术方法，但仍需要良好的术后护理配合。
【关键词】 儿童 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 低温等离子 围手术期 护理
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）不仅见于成年人，也是儿童的一种常见病，儿童阻塞性睡眠呼吸暂停的发病率为1%～3%［1］，多因耳鼻咽喉部慢性病变所引起，典型的临床表现为睡眠紊乱和噪性呼吸，肋软骨向内移动的非常规呼吸，可伴有呼吸暂停。患儿生长发育迟缓，智能障碍及心理行为异常，严重者有心肺功能不全［2］。我科于2005年7月–2007年1月共收治儿童OSAS患者24例，经低温等离子手术治疗并通过睡眠呼吸监测的比较，患儿症状明显改善，现将手术前后护理介绍如下。
1 临床资料
本组扁桃体合并腺样体肥大的儿童24例，男性11例，女性13例，年龄4～7岁，病程1月～5年，本组所有儿童均有张口呼吸，睡眠打鼾。其中伴有憋气8例，合并鼻窦炎4例，并发分泌性中耳炎3例。术前检查：双侧扁桃体均为Ⅱ～Ⅲ度，CT或X线鼻咽侧位片等证实腺样体占据鼻咽部2/3或以上。并经纤维鼻咽镜检查证实。
2 治疗方法
全部患儿经口内气管插管静脉复合麻醉，取仰卧头高位，开口器暴露口咽部，麻醉插管置于口角一侧，以不妨碍另一侧手术为宜，双侧鼻腔肾上腺素面片预先收缩，采用美国Arthrocare公司低温等离子射频消融系统Reflex70刀头，能量设置为7，钳夹扁桃体，沿扁桃体包膜进行切割，遇有出血立即脚踏凝血键止血，随切割的进行始终牵拉扁桃体使其包膜暴露于术野直至完整切除。确认咽鼓管咽口后，内镜直视下采取自下而上，自咽鼓管后唇缘向鼻咽中线，刀头方向指向腺样体，逐渐切除腺样体，创面仍用凝血键止血。
3 围手术期的护理
3.1 术前护理 儿童是在一种极其呵护的情况下成长，儿童的突然患病，往往使家长十分紧张，会产生一些内疚和焦虑心理，因此对医疗及护理质量要求较高。家长对患儿疾病的担心，加上孩子的哭闹，使其心情急躁，产生逆反心理，往往因细节问题产生偏激情绪。因此，在儿童入院后，责任护士在详细了解儿童既往病史的基础上，应重点向家长耐心讲解疾病的有关知识，做好各项检查前的解释和指导工作，消除家长的心理障碍，并配合医护人员完成各项检查，护士在与患儿交谈时态度诚恳、和蔼、耐心，尽量减轻儿童对环境及医务人员的陌生感，避免各种不利儿童情绪的恶性刺激，例如因各种治疗造成的恐惧感。儿童在住院期间，不仅需要精湛的医疗技术，优质的护理质量，更需要积极的心理护理，才能使患儿减少恐惧、焦虑，以轻松愉快的心态，积极配合治疗，更利于患儿能早日康复。
3.2 术前准备 儿童鼻咽部比较狭小，扁桃体反复感染和腺样体肥大是导致儿童OSAS的主要原因，加之儿童配合较差，因此等离子手术必须在全麻下进行，术前晚嘱儿童禁食水，并用0.5%麻黄素液滴鼻，以减轻上呼吸道阻塞症状，保证良好睡眠。 术前30min按0.01mg/Kg体重剂量肌肉注射硫酸阿托品注射液以减少术中呼吸道分泌。
3.3 术后护理
3.3.1 全麻术后护理 OSAS儿童由于长期存在夜间低氧血症、高碳酸血症，通过低温等离子手术呼吸道阻塞症状改善，术后儿童处于低碳酸血症，刺激呼吸中枢兴奋性降低，即便是全麻已清醒，但也不能过早拔管，术后过早拔除气管插管，有加重呼吸道阻塞以致发生窒息的危险。在清醒后必须留管3～4h，当低碳酸血症完全改善后方能拔管。儿童全麻未清醒前专人守护，气管插管未拔前，及时吸出管内分泌物，清醒拔管后，取平卧位头偏向一侧，及时吸出口腔内的睡液、血液，防止误吸或窒息。对舌后坠者，用口咽导管保持呼吸道通畅。
3.3.2 呼吸的观察 严密观察呼吸变化情况，儿童咽部手术，特别是在正常生理状态下，延髓呼吸中枢的兴奋性是靠血液中CO2浓度刺激来维持的。通过血氧饱和度的监测和血气分析，密切观察氧分压与二氧化碳分压的变化，及时加大氧流量。OSAS患者，由于夜间睡眠时的呼吸暂停，血液中的CO2浓度相对较高，呼吸中枢长期处于高浓度CO2刺激下，其对CO2的敏感性降低，一旦上呼吸道阻塞病变解除，血液中的CO2浓度突然降低，此时可产生呼吸中枢麻痹而导致呼吸骤停［3］，所以术后儿童睡眠时观察呼吸的变化尤其重要，严密观察呼吸频率、深浅及血氧饱和度的变化，观察鼾声情况，如有呼吸不畅，应立即叫醒患儿，或改变体位并垫高肩部。术后床旁必须备氧气、吸痰器、气管插管及急救药品，以备随时使用。
3.3.3 体位保持 为了防止呕吐物误吸引起窒息，全麻未醒时取平卧位或头偏向一侧，全麻清醒后取半卧位或坐位。
3.3.4 口腔护理 手术后1～2d，用朵贝尔氏液棉球清洗口腔2～3次/日，以保持口腔清洁，预防伤口感染。手术当天不刷牙，不漱口，避免漱口鼓腮时牵拉伤口引起出血。
3.3.5 饮食护理 低温等离子创伤小，出血少，全麻完全清醒后6～8h儿童可以经口进冷流质饮食，术后第二天进半流质，逐渐过渡到软食、普通饮食。嘱患儿一周内避免吃硬食及刺激性食物，鼓励患儿漱口、讲话、伸舌，以促进局部血液循环，防止感染和伤口疤痕形成，本组患儿中24例术后第3d能进半流食，无出血等并发症发生。
4 小结
低温等离子手术是治疗儿童鼾症的一种较为有效的方法，但术前、术后的护理具有一定的特殊性。我们认为，术前做好心理护理和各项准备工作，术后严密观察生命体征和并发症，尤其做好呼吸的观察及护理是早期发现问题，避免护理并发症，使患儿安全度过手术期的重要措施。
参考文献
［１］ 赵鹏军．儿童阻塞性睡眠呼吸暂停并发症的研究进展［J］．国外医学儿科学分册，2001，28（4）：194．
［2］ 杨一兵，秦家风．夜间上气道阻塞儿童术后牙列和呼吸的改善［J］．国外医学耳鼻咽喉学分册，1999，23（5）：213．
［3］ 卜国铉，杨占泉，董 震．鼾症和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征［J］．中华耳鼻喉科杂志，1995，30（3）：175．