急性胃黏膜病变及复发性溃疡的临床治疗探讨

【摘要】 目的 探讨急性胃黏膜病变及复发性溃疡的临床的效果分析。方法 将我院近年收治的此类病患者的资料进行回顾性分析。结果 根据病情可分为两类治疗，一类保守治疗，一类手术治疗，均取得较满意效果。结论 正确诊断，科学治疗是患者康复的关键。
　　【关键词】 急性胃黏膜病变 复发性溃疡 临床治疗
　　一、急性胃黏膜病变
　　指位于胃和十二指肠的急性表浅性黏膜糜烂和溃疡。由于其定义一直存在着争议，故有多种不同的名称：如应激性溃疡综合征、急性消化性溃疡、糜烂性胃炎、出血性胃炎、 Curling溃疡(继发于烧伤)、Cushing溃疡(继发于脑外伤)等。纤维胃镜广泛应用以来，发现急性胃黏膜病变并不少见，可占上消化道出血临床病例的20％～25％。
　　(一)诊断依据
　　1．症状 突出的临床表现为在严重外伤、烧伤、大手术或严重疾病过程中，突然发生上消化道大出血或出现急性腹痛和腹膜炎症状。大出血较穿孔远为多见，此类出血常不伴有腹痛，且多呈间歇性。
　　2．辅助检查
　　(1)由于溃疡表浅，胃和十二指肠钡剂造影检查阳性率仅5％～10％；
　　(2)纤维胃镜可明确病变性质及范围，并可确定出血的部位；
　　(3)在纤维胃镜不能确诊情况下，可考虑做选择性胃左动脉造影。
　　(二)治疗方法
　　1．非手术治疗
　　(1)急性胃黏膜病变一旦发生，病死率极高，故应积极治疗原发疾病，预防急性胃黏膜病变的发生。纠正缺水，纠正凝血机制紊乱，输新鲜血，常规应用h3受体阻断剂或质子泵抑制剂；抽空胃液和反流的胆汁，避免用可以诱发急性胃黏膜病变的药物如阿司匹林、肾上腺皮质激素等，以及应用大量的维生素A、生长抑制素和全肠外营养治疗等。
　　(2)已经发生胃肠道出血时的治疗措施
　　①输新鲜血。
　　②持续胃肠吸引，同时用冰盐水洗胃。
　　③给抗酸药物、h3受体阻断药。
　　④全身应用止血药。
　　⑤采用选择性动脉插管(胃左动脉、肠系膜上动脉)行垂体后叶加压素灌注疗法。
　　2．手术治疗 如经过积极非手术治疗出血仍不能止住和(或)并有消化道穿孔时，应迅速采用手术疗法。
如溃疡位于胃近侧或十二指肠，可选用缝合止血后做迷走神经切断加胃空肠吻合术；如溃疡位于胃远侧，可选用迷走神经切断加胃窦切除术，也可做胃大部切除术。全胃切除术仅限于大片黏膜的广泛出血，而第1次手术又未能止血者。穿孔可采用单纯缝合手术。
　　(三)好转治愈标准
　　出血停止，近期内无复发，症状消失，胃镜检查正常。
　　二、复发性溃疡
　　溃疡复发是胃部分切除术的重要并发症。因其多见于吻合口之空肠侧，故多称为吻合口空肠溃疡或吻合口溃疡，也有称之为边缘性溃疡者。
　　(一)诊断依据
　　1．临床表现
　　(1)上腹疼痛：疼痛较重(尤其是夜间)但部位与胃和十二指肠球部溃疡不同，也多无节律性。
　　(2)并发症多见：①出血。多表现为柏油样便或粪便隐血强阳；多有贫血症状。②穿孔。常见为慢性穿孔，与邻近器官愈着形成炎性肿块甚或穿透形成内瘘或外瘘。急性游离穿孔偶见。③胃-空肠-结肠瘘 腹泻、粪便中含未消化食物及脂肪滴增多，呃逆时有粪臭味，呕吐物可含粪渣，极度消瘦。
　　2．辅助检查
　　(1)X线检查：钡剂造影检查虽溃疡龛影的显现率不太高，但多数病例可见吻合口周边的缩窄、排空障碍、局部压痛等。钡剂灌肠造影是确诊胃一空肠一结肠瘘的最可靠方法，钡剂在外部压力的推送下，易于经小瘘孔由横结肠进入胃和(或)空肠。
　　(2)胃镜检查：除可见吻合口周边的充血、水肿、糜烂等病变外，多数病例还可直接看到溃疡。
　　(3)血清胃泌素测定：空腹血清胃泌素&>1000pg／ml，可确诊为胃泌素瘤。可疑病例可进一步做胃泌素刺激试验。
　　(4)胃放射性核素扫描：胃黏膜有浓集99mTc的特性。若原十二指肠残端部位有99mTc积聚，提示有胃窦黏膜的残留。 　　(二)治疗方法
　　1．非手术疗法 原手术方式方法无不当之处，症状较轻或年龄较大，无严重并发症者，可先行内科治疗。
　　(1)保证胃管引流的通畅，以便于准确估测出血量及向胃腔内给药。用1 000ml的10℃的生理盐水反复冲洗胃腔，直至抽出的液体不含凝血块为止，并将胃管调节至最佳引流位置。
　　(2)可供胃腔内局部给予的止血药物的单一剂量为去甲肾上腺素8～10mg、凝血酶2000～5000U、云南白药3g。视情况可在3～4h后重复给予。
　　(3)全身性止血、止酸药物的应用外，还可选用立止血、弥凝。常规给予h3受体阻滞药或质子泵抑制药，必要时可应用善得定以减少内脏血流量及胃腺的分泌。
　　(4)急诊纤维胃镜检查可明确出血病灶，还可急诊胃镜下电凝、激光烧灼、内镜套扎、注射硬化剂止血治疗。
　　2．手术治疗
　　(1)手术指征
　　①原术式或操作方法有缺陷。
　　②有出血、穿孔、内瘘等严重并发症。
　　③有其他致溃疡因素存在。
　　(2)手术方式：取决于前次手术方法、复发溃疡的范围，部位、有无致溃疡损害及病人的状况等。
　　①原单纯胃一空肠吻合术：可加做胃迷走神经切断术或改做胃大部切除术。
　　②切除范围不足：再次胃部分切除术。
　　③胃窦黏膜残留：十二指肠残端胃窦黏膜切除。
　　④原迷走神经切断术：改作胃大部切除术或再次彻底的迷走神经切断术。
　　⑤胃泌素瘤：全胃切除术。
　　三、好转治愈标准
　　溃疡消除或愈合，症状消失，切口愈合无并发症。
　　需要注意的是：倾倒综合征是胃大部切除术和各种迷走神经切断术附加引流性手术后常见的并发症。胃大部切除术后发生率为14％～20％；迷走神经切断加引流术后发生率为6％～14％；高度选择性迷走神经切断术后发生率&<2％。　
参 考 文 献
[1]张穗坚，谢国材.常用中草药手册，第2版.广州：广东高等教育出版社，1997，31-746.
[2]李庆明，郑淑秋.五灵脂对胃黏膜保护作用及其有效成分研究.中国中医药科技，1997，4（1）：17-19.