【关键词】 高原 闭合性胸部外伤 护理
车祸、坠落、挤压等造成的闭合性胸部外伤在胸外科临床较为常见，严重者可伴有肺挫伤，诱发ARDS，死亡率较高［1］。我科自2008年1月至3月的三个月内共收治胸部外伤患者39人，经精心治疗护理，除1例合并重度脑外伤死亡外，全部治愈。为总结高原胸部伤的护理经验，现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
本组病例39例，男性28例，女性11例，年龄17～56岁。车祸27例，坠落11例，挤压伤1例。多发性肋骨骨折合并血气胸9例，合并腹部脏器损伤15例。合并肺损伤单纯气胸12例，合并颅脑损伤7例，并发ARDS 6例。经积极治疗及护理，除1例因严重颅脑损伤死亡外，全部痊愈出院，治愈率达97%。
2 护理体会
2.1 呼吸机的应用 伤情严重者出现呼吸功能障碍，引起低氧血症，一般给氧方法无法纠正，均应给予机械通气治疗［2］，早期应用呼吸机可以保证潮气量，提高血氧浓度，连枷胸有胸壁反常运动时，可起到内固定的作用［3］。在高原地区，由于本身空气含氧量低，即使正常人血氧饱和度都偏低，更应该积极使用呼吸机。根据病情除按指标所设的呼吸参数外，我们采用了PEEP。适当的PEEP能改善肺的顺应性，增加功能残气量，从而提高动脉血氧分压。但PEEP过高会产生气压伤，PEEP应保持5～10 cmh3O．呼吸机辅助呼吸中应动态观察与调整呼吸机参数．初步设定呼吸机参数、呼吸模式，于使用呼吸机30 min后急查血气，根据血气结果调整呼吸参数；早期2 h复查血气1次；呼吸、循环基本稳定后，8 h复查血气1次；根据患者神志、肌力、呼吸、循环、创伤恢复情况，不断改变设置参数和呼吸机模式，直至逐渐脱机。
长时间的机械通气或气管套管气囊的老化等原因，易发生气囊破裂，需及时更换。除按护理常规外，在使用呼吸机时由于气囊长期压迫气管，可引起气管水肿或牯膜坏死，必须4h放气1次，每次4～5min。
2.2 胸腔闭式引流 对于胸腔出血或积气多呼吸困难的患者，配合医生立即做胸腔闭式引流术，以改善呼吸，提高动脉血氧含量。要妥善固定胸引管、引流瓶、防止引流管松脱、引流瓶倾倒。保持引流管一直在水封面下2cm～3cm。防止因引流系统密闭破坏，造成气体进入负压的胸腔而加重气胸。要保持引流管通畅，经常顺向挤捏引流管，防止血块或脓栓堵塞。严格记录引流量及其性状，以便早期发现胸腔内的伤情，如果连续3h内每小时引流出的血量大于100ml，应立即报告医生，采取相应措施。注意管周的护理，防止敷料脱掉及浸湿，以防逆行感染。
2.3 沐舒坦的应用 据报道，大剂量使用沭舒坦，能刺激肺泡表面活性物质合成和分泌，同时能有增强纤毛清除功能和增加粘液分泌、抗支气管收缩、抗氧化和抗炎，能稳定肺泡、修复损伤，使病人有效排痰。胸外伤以后应用沐舒坦，可预防痰液堵塞及干咳，使痰液稀释并易于咳出。我科应用沐舒坦为每日一次静脉给药，剂量为30mg，并每日2次雾化吸入给药，每次吸入15mg，共30mg，每日沐舒坦总量为60mg，连续治疗7天。
2.4 镇痛、镇静 有效镇痛、镇静，能稳定患者情绪，降低患者有氧代谢，有利于吸痰排痰。对于使用呼吸机的病人，恐惧、焦虑、疼痛、气道分泌物刺激导致频繁咳嗽，均可引起人机对抗，疼痛是胸外伤病人人机对抗的重要原因［4］，这些均导致血氧饱和度下降，气道压升高，加重病情，增加气压伤的发生，因此，需要使用充分镇痛镇静治疗［5］。
2.5 呼吸道管理 呼吸道护理的重点在于保护呼吸道通畅和预防感染。在护理工作中，要严格执行消毒隔离制度，对卧床病人进行翻身叩背，气道温化、湿化、雾化吸入。及时吸出痰液，注意保持呼吸道通畅。吸痰时应注意动作轻柔，深浅适中，避免反复刺激粘膜，并严格无菌操作。气管切开部位应坚持每日换药2次，内套管每日煮沸消毒3次，应用足量有效抗生索，以预防和控制肺部感染的发生，必要时行药敏试验，指导临床用药。
2.6 心理护理 患者多因受伤刺激产生焦虑、恐惧，护理人员应给予一定的心理疏导，体谅患者的主观感受，耐心的解答患者的疑问，安慰患者及亲属，通过平缓、镇静的关怀与交流让病人对战胜疾病充满信心。
综上所述，面对胸部外伤病人时，应当与医生配合，准确、及时执行医嘱，密切注意病情变化，认真细致的开展护理工作，帮助患者早日康复。
参考文献
［１］ Allen GS，Cox Cs Pulmonary Contusion in children：diagnosis and man-agement［J］．South Med J，1998，91(12)：1099～1106．
［2］ 孙颢洁，李永梅，刘红君．重症胸外伤并呼吸窘迫综合征机械通气的气道监护［J］．沈阳医学院学报，2006，8(4)：274～275．
［3］ 宁资社．呼吸机在重症胸外伤治疗中的应用［J］．临床军医杂志，2006，34(4)：510～5１1．
［4］ Dellinger RP，Carlet JM，Masure H，et al．Surviving sepsis campaign guidelines for nmnagement of severe sepsis and septic shock［ J ］．Crit Care Med．2004，32(3)：858～873．
［5］ 崔 红，事立光，张 英等．ICU病人使用肌松药的有关问题［J］．国外医学：麻醉学与复苏分册，１997，18(4)：224～226．