作者：陈良，仝小林，赵天宇，董柳，赵昱
【摘要】 目的 初步探讨开郁清胃颗粒对代谢综合征患者胰岛功能的影响。方法 将90例代谢综合征患者随机分为观察组和对照组，每组45例。观察组应用开郁清胃颗粒治疗，对照组应用马来酸罗格列酮(文迪雅)治疗。疗程12周。观察2组患者空腹和餐后30、60、120、180 min血糖和胰岛素、糖化血红蛋白(HbA1c)，计算胰岛β细胞功能指数及早期胰岛素分泌指数。结果 2组患者各个时间点血糖以及HbA1c均显著降低(P＜0.01)，空腹及糖负荷后0.5、1、2、3 h的胰岛素水平显著降低(P＜0.01)；患者经胰岛素抵抗调整后的早期胰岛素分泌指数明显升高。2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 开郁清胃颗粒可改善代谢综合征患者的胰岛β细胞功能。
【关键词】 代谢综合征；开郁清胃颗粒；胰岛功能
Abstract：Objective To investigate the effect of Kaiyuqingwei Granules (KG) for improving pancreatic islet function of metabolic syndrome (MS). Methods Ninety patients were pided into KG group and rosiglitazone group， 45 patients in each group. Two groups were treated with corresponding medicine and observed for 12 weeks. FBG， PG 30， 60， 120， 180 min， insulin secretion， HbA1c， HBCI， MBCI， EISI and REISI were observed. Result Glucose of every time point and HbA1c were reduced (P＜0.01). Insulin secretion of fasting and glucose loading 0.5， 1， 2， 3 h were all reduced. Insulin secretion index was increased. Conclusion KG can improve pancreatic islet function of MS patients.
Key words：metabolic syndrome；Kaiyuqingwei Granules；pancreatic islet function
代谢综合征(MS)是以糖尿病或糖耐量减低、肥胖、高血压、血脂异常为主要内涵，以胰岛素抵抗(IR)为共同病理生理基础的一组临床症候群[1]。有研究显示，并非所有的MS患者均伴有IR，但无论是否伴有IR，MS患者均存在胰岛β细胞功能减退[2]。笔者通过该临床研究初步探讨了开郁清胃颗粒对胰岛β细胞功能、体重、血脂的影响。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择
1.1.1 诊断标准
参照“中华医学会糖尿病分会关于代谢综合征的建议”[3]，符合4个组成成分中的3个或全部者，并且同时必须包括血糖升高。①超重或肥胖：体重指数(BMI)≥25.0 kg/m2。②高血糖：空腹血糖(FBG)≥110 mg/dL(6.1 mmol/L)，及/或糖负荷后血浆糖(PG)≥140 mg/dL(7.8 mmol/L)，及/或已确诊为糖尿病并治疗者。③高血压：收缩压/舒张压≥140/90 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)及/或已确诊为高血压并治疗者。④血脂紊乱：空腹三酰甘油(TG)≥150 mg/dL (1.70 mmol/L)，及/或空腹血高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，男性＜35 mg/dL(0.9 mmol/L)，女性＜39 mg/dL(1.0 mmol/L)。
1.1.2 纳入标准
①符合上述MS诊断标准者，其中必须包括血糖升高。②年龄在20岁以上，60岁以下，男女均可。③近2周内未服用过促泌剂及双胍类药物；若近2周内正在服用促泌剂或双胍类药物的患者，须经过2 周洗脱期后再随机分组。④具有肝郁胃热症状者，具体条件如下：胸胁或胃脘胀满；口干，口苦，烦躁易怒，多食易饥，口渴多饮，便秘，或小便黄赤，舌红，苔黄，脉弦滑数。
1.1.3 排除标准
①年龄在20岁以下或60岁以上。②空腹胰岛素＜5 ?U/mL。③采用胰岛素治疗。④有心、肝、肾等严重合并症。⑤服用噻唑烷二酮类药物，如马来酸罗格列酮、盐酸吡格列酮等。⑥TG＞300 mg/dL。
1.2 一般资料
90例患者来自2003年12月－2006年12月卫生部中日友好医院中医糖尿病科住院及门诊，采用随机数据表随机分为观察组、对照组，每组45例。
1.3 治疗方法
观察组在基础治疗(饮食、运动等)的基础上给予开郁清胃颗粒(天士力制药有限公司提供Ⅱ期临床观察药物，主要组成为柴胡、黄芩、清夏、大黄等)口服，每次9 g，2次/d，疗程12周；对照组在基础治疗的基础上给予马来酸罗格列酮片(葛兰素史克公司提供，批号05040062)4 mg，1次/d，疗程12周。
1.4 观察指标
1.4.1 一般情况
性别、年龄、血压、BMI、腰围、腹围、腰臀比值。
1.4.2 主要症状与体征
观察胃脘胀满、口干口苦、烦躁易怒、口渴喜饮、多食易饥、小便黄赤、大便秘结共7个主要症状。疗效计分标准：症状无或消失0分；症状时有时无2分；症状持续存在，尚可耐受4分；症状持续存在，难以耐受6 分。
1.4.3 实验室指标
口服葡萄糖耐量实验(OGTT)测定空腹和餐后30、60、120、180 min 血糖，同步测胰岛素(INS)、糖化血红蛋白(HbA1c)；计算胰岛β细胞功能指数(HBCI)、修正指数(MBCI)、早期胰岛素分泌指数(EISI)。HBCI＝20×FINS/(FBG－3.5)；MBCI＝(FBG×FINS)/(PG 2 h＋PG 1 h－7)；EISI＝(I30－FINS)/(G30－FBG)及调整胰岛素抵抗后的早期胰岛素分泌指数(REISI)＝EISI/HOMA－IR。
1.5 统计学方法
采用SAS9.0统计软件。计量资料用方差分析，计数资料用χ2检验，等级资料用Ridit检验，结果用—(—用)±s表示。
2 结果
2.1 一般资料
观察组失访3例，2例病例资料不完整被剔除，纳入40例。对照组失访8例，纳入37例。治疗前2组MS患者年龄、性别、病程差异均无统计学意义。见表1。表1 2组MS患者治疗前一般资料比较(略)
患者各个时间点血糖及HbA1c均显著降低(P＜0.01)，其降低PG 0.5 h的效果优于对照组(P＜0.05)，提示开郁清胃颗粒可明显降低以2型糖尿病为主要表现的MS患者的血糖。见表2。表2 2组MS患者治疗前后OGTT实验结果和HbA1c的比较(略)
2.3 2组治疗前后胰岛功能比较
开郁清胃颗粒在改善糖代谢的同时，与治疗前相比，能显著降低空腹及糖负荷后0.5、1、2、3 h的INS水平(P＜0.01)，
与对照组相比，其降低FINS的效果更明显(P＜0.05)，并可明显升高REISI。见表3、表4。表3 2组MS患者治疗前后胰岛素分泌水平的比较，表4 2组MS患者治疗前后HBCI、MBCI、△I30/△G30、REISI的比较（略）。
2.4 临床症状及体征改善情况比较
观察组患者治疗后各症状都有明显缓解，除对舌质黯、舌下脉络瘀曲改善不理想与对照组无差别外，其余皆明显优于对照组。见表5。表5 2组MS患者临床症状及体征改善情况比较(略)
3 讨论
目前MS的发病机制不完全清楚，IR有可能是多种代谢紊乱的共同土壤。由于外周组织对INS不敏感，刺激胰岛β细胞代偿性分泌更多的胰岛素，β细胞长期处于超负荷工作状态，最终失代偿导致了功能减退[4]。
MS与中医的脾瘅关系密切。《素问·奇病论》：“此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所发也……肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”描述了脾瘅源于肥胖、转为消渴的发展过程，指明中满和内热是脾瘅的核心病机。但脾瘅发展过程不能简单概括为肥胖-脾瘅-消渴三部曲，除进展为糖尿病外，还可导致高血压病、高脂血症、脂肪肝、痛风等疾病。由此可见，脾瘅是以肥胖为基础和始动因素的一系列疾病共同具有的重要的早期或前期阶段，脾瘅的形成和演变过程与西医提出的MS十分相似。在MS的治疗上，目前西医一般针对不同症候群即不同疾病进行治疗(治标)，缺少整体治疗方案和早期干预措施；而中医脾瘅理论明确了脾瘅是MS复杂症候群的共同源头，提出了脾瘅阶段的治疗方法——开郁清胃、辛开苦降法，并使用以大柴胡汤加减的开郁清胃颗粒，从源头上治疗MS，符合中医“治未病”思想。
开郁清胃颗粒对临床症状及体征的明显改善，说明该方具有很好的健脾益气、清胃热、调气机作用，同时也验证了我们对以血糖升高为主要表现的MS病机及治法理论认识的正确性。其降低糖负荷后0.5 h血糖独具优势，与对照组相比有显著统计学意义，推测其可能与改善胰岛素早期分泌功能及IR有关，并通过计算REISI得到验证。血糖以及胰岛素的动态曲线形态从定性分析上显示：开郁清胃颗粒降低血糖使葡萄糖毒性减轻，胰岛β细胞分泌功能随之改善，同时胰岛β细胞功能的改善又保证了血糖的良好控制，血糖控制与胰岛β细胞功能改善互为因果；胰岛功能评价不能单纯的从INS分泌量的多少来评估，更要重视INS分泌质的变化，而这种变化一定要在调整IR的基础上进行。因此，在计算HBCI、MBCI和EISI的时候要考虑调整IR的影响，所以，我们就使用了调整后的EISI即REISI。在本研究中，MS患者用药后其具体的INS分泌值和曲线下面积的降低并不代表胰岛β细胞功能的恶化，而是应该根据曲线的形态具体分析。治疗前2组的分泌峰值较高并且峰值后移；开郁清胃颗粒治疗后分泌的峰值下降且前移，并且REISI较治疗前明显提高，提示胰岛功能获得改善。同时REISI是反映早期INS分泌功能的指标，由此可以推测，开郁清胃颗粒可改善INS的早期分泌，其对早期功能的改善作用有可能是糖负荷后血糖改善的原因之一。结果还显示，开郁清胃颗粒能明显降低患者的HOMA-IR，并明显升高ISI(另有文章论述)。而改善胰岛素敏感性的治疗可以降低对INS的需求量，从而减轻胰岛素的高分泌负荷，间接保护了胰岛功能。所以，我们可以推测，开郁清胃颗粒对于MS患者的治疗主要是从提高INS分泌的时相和质量而不是数量，以及降低IR进行的，从而具有双向调节、共同改善胰岛功能的作用。开郁清胃颗粒降脂作用的具体靶点尚不清楚，可能是通过疏泄调畅气机，使得肝脏“气”功能首先恢复正常，从而协调脏腑之间的功能，各脏各腑各司其职，气机升降有序、气化有常，从而消除“痰”、“浊”、“脂”等病理产物。
综上所述，开郁清胃颗粒治疗MS不是单纯地降糖、降压、降脂，而是改善INS分泌的时相和质量，从源头上截断MS的进程，这符合中医认识疾病中的整体观及互根互用、相互转化、异病同治的思维。
参考文献
[1] Alberti KG， Zimmet PZ. Definition， diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1：diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation[J]. Diabet Med，1998，15：539－553.
[2] 龚莉琳，张素华，任伟，等.代谢综合征人群的胰岛素抵抗及胰岛β细胞功能[J].重庆医科大学学报，2007，32(2)：129－133.
[3] 中华医学会糖尿病分会代谢综合征研究协作组.中华医学会糖尿病分会关于代谢综合征的建议[J].中华糖尿病杂志，2004，12(6)：156－161.
[4] 方堃，吕肖锋，纪欣.2型糖尿病患者胰岛素抵抗和β细胞功能与代谢综合征的相关性[J].中华糖尿病杂志，2008，16(6)：347－348.