【摘要】 目的 采用因子分析的方法，探讨难治性血小板减少性紫癜(RITP)中医临床证候特征，为中医药合理规范地治疗RITP提供思路。方法 对75例RITP患者临床证候进行回顾性调查，统计患者症状、体征、舌脉的发生频率，并对发生频率在10%以上的症状或体征进行因子分析。结果 气虚血瘀是RITP主要的证候类型，其代表症状为神疲乏力、气短、皮下紫斑、面唇紫黯、经血色黑有血块，代表舌脉为舌质黯淡、苔白，脉细弱或细涩；阴虚为其次的证候类型，代表症状为五心烦热、潮热盗汗、口干，代表舌脉为舌红少津、脉细数。结论 气虚血瘀是RITP最主要中医证型，益气活血法为RITP最基本的中医治则。
【关键词】 难治性血小板减少性紫癜；中医证候；因子分析；回顾性调查
Abstract：Objective To support a reasonable and standard TCM treatment principle for refractory idiopathic thrombocytopenic purpura (RITP) by exploring TCM syndrome features in RITP patients with factor analysis. Methods Seventy-five patients with RITP were studied retrospectively with their TCM syndrome features. The incidence rates of their various symptoms， body signs， tongue figures and pulse figures were calculated. The symptoms or body signs which incidence higher than 10% were analyzed by factor analysis. Results According to analysis and synthesis of tongue， pulse and symptoms， Qi deficiency and blood stasis was the major syndrome， of which the main signs were fatigue， shortness of breath， purple plague， dim complexion， dark menstrual blood， dark tongue body， write tongue coating， weak thready pulse or unsmooth thready pulse. And Yin deficiency was the secondary syndrome， of which main signs were burning sensation of five centers， hectic fever， night sweating， dry mouth， red tongue， shortness of tongue fluid and coating， rapid weak pulse. Conclusion For Qi deficiency and blood stasis being the major syndrome， one of TCM intervention treatment principles for RITP is invigorating Qi and promoting blood circulation.
Key words：refractory idiopathic thrombocytopenic purpura；TCM syndrome；factor analysis；retrospective clinical study
特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是以出血、外周血小板减少、骨髓巨核细胞数正常或增多，伴有成熟障碍为主要表现的出血性疾病。应用糖皮质激素和脾脏切除术可使70%以上的患者血小板数量稳定在安全水平，约30%患者使用这些措施无效，归属于难治性特发性血小板减少性紫癜(refractory idiopathic thrombocytopenic purpura， RITP)范畴[1-3]。本研究通过长期临床观察，提出RITP是以“气虚血瘀”为主要病机变化的难治性血液病，并对75例RITP患者的中医四诊信息进行回顾性调查，对本病常见症状进行探索性因子分析(factor analysis)，分析其中医临床证候特征。
1 资料与方法
1.1 诊断标准
ITP诊断标准：参照《血液病诊断及疗效标准》[1]中的诊断标准。RITP的诊断目前尚无统一标准，在已确诊为ITP的前提下，参照George等[4]提出的RITP诊断标准：①糖皮质激素和/或脾切除治疗无效；②年龄＞10岁；③病程＞6个月；④无其他导致血小板减少的疾病；⑤血小板计数＜50×109/L。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：①符合RITP诊断标准；②近3个月内未使用中药治疗；③未参加其他临床研究；④年龄10～80岁，病程＞6个月，男女不限；⑤未合并有严重心、脑、肝、肾疾病患者；⑥自愿受试，并签署知情同意书。
排除标准：①严重脏器损伤；②妊娠或哺乳期妇女；③精神疾病患者。
1.3 一般资料
选择北京中医药大学东直门医院肿瘤血液科及东方医院血液科2003年1月－2008年12月的住院RITP患者75例。年龄10～80岁，平均(46.61±18.65)岁；男17例(22.7%)，女58例(77.3%)；病程6～144个月，经检验服从偏态分布，中位数24个月，四分位数间距27。
1.4 研究方法
采用回顾性临床研究方法，收集患者初入院时的四诊信息，其中舌苔、脉象以入院3 d内主治医师以上查房记录为准。填写统一制定的《难治性血小板减少性紫癜患者回顾性研究四诊信息调查表》，所得数据交录入人员及专业统计人员进行数据的录入及统计分析。该表为课题组参考《中医证候鉴别诊断学》[5]、《中医诊断学》[6]、《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]，并结合临床实际制定，包括患者姓名、性别、年龄、病程及望、闻、问、切等四诊信息。
1.5 统计学方法
对患者的性别进行构成比统计。用SPSS 13.0统计分析软件对患者的年龄、病程进行频数分布分析，所得数据服从正态分布的用—(—数)±s表示，服从偏态分布的以中位数和四分位数间距表示。统计患者常见症状、体征、舌苔、脉象的出现频率，对患者发生频率在10%以上的常见症状、体征进行探索性因子分析。在30个变量(症状)中取15个出现频率在10%以上的变量(症状)进行因子分析，有该临床症状的变量赋值为2，无该临床症状的变量赋值为1。数据经统计学软件SPSS13.0处理后，首先进行KMO值和Bartlett球形检验。抽样适合程度统计量KMO值和Bartlett球形检验用于因子分析的适应性检验，分别检查变量间的偏相关性和各变量是否各自独立。然后进行主成分分析，提取公因子，并进一步经主轴因子法求出因子负荷矩阵，结合中医理论和临床实际解释矩阵。
2 结果
2.1 症状发生频率分析
发生频率在前10位的症状为：神疲乏力＞皮下紫斑＞面唇紫黯＞五心烦热＞潮热盗汗＞食少纳呆＞口干＞少气懒言＞气短＞便秘。其中神疲乏力、皮下紫斑症状的发生频率在50%以上。见表1。表1 症状发生频率分析（略）
2.2 常见临床症状探索性因子分析
2.2.1 判断数据是否可以进行因子分析
KMO统计量数值为0.778；球形假设检验结果显示，P＜0.001，说明各变量间有较强的相关性，数据适合做因子分析。
2.2.2 提取公因子(见表2、图1)
经主成分分析法提取公因子后，可提取4个特征根值＞1.0的公因子，累积贡献率＞60%。第1个因子的特征根为4.903，是主要的公因子，它解释了总变异的32.687%……直到第4个因子的特征根为1.045，共解释了总变异的62.384%。第1个公因子和第2个公因子之间曲线下降幅度最大，其次是第2个公因子和第3个公因子之间，以后曲线下降趋于平缓。说明第1个公因子的贡献率最大，其次是第2个公因子。
2.2.3 因子负荷矩阵(见表3、表4) 表3 变量与公因子关系表，表4 旋转后的因子负荷矩阵（略）。
提取公因子后，经主轴因子法进行因子分析以确定数据结构，得到初始因子负荷矩阵后，由于其信息综合性太强，难以找出实际意义，故对因子进行旋转，并取因子负荷值＞0.4的变量作为每个公因子的主要反应指标，以便于结合临床理解和解释因子的实际意义。将表1中的每个症状按其具体的负荷值，即对公因子贡献度的大小，进一步归纳则可得出表3。可以看出，第1类因子中的症状为气虚、血瘀症状，第2类因子的症状为阴虚症状，第3类因子的症状为热证，第4类因子的症状为脾虚症状。
2.2.4 舌象分析(见表5) 表5 舌象统计（略）
舌象以舌质淡黯、苔白为主，其次为舌红少津、苔少，其中舌质黯(舌淡黯、舌紫黯)最为多见。
2.2.5 脉象分析(见表6) 表6 脉象分析（略）
居前3位的脉象分别是细弱脉、细涩脉、细数脉，其中细脉病例数为66例(88%)。
3 讨论
表1提示，神疲乏力、皮下紫斑的出现频率最高，而这2个症状分别是气虚、血瘀证候的主要症状，由此我们猜想，RITP是以气虚血瘀为基本证型的。但临床上还有很多其他症状出现频率也很高，只单一统计症状出现频率不能全面说明RITP的证候特征。为了解每个症状对证候的贡献度，以及将变量(症状)间潜在的结构推导出来加以利用，本研究对RITP患者常见临床症状进行探索性因子分析。
进行因子分析前，首先要进行KMO值和Bartlett球形检验以确定是否适合进行这种统计分析，而且实验的样本含量不可太小。MacCallum等[8]探讨了不同样本大小及不同变量公共方差情况下所得的因子负载的精确程度，认为如果大部分观测变量的公共方差较高(≥0.60)，即使样本量较小(60例)，因子负载的大小也是比较一致的，其结果的精确性与可信度都很高。入选的15个变量(症状)，66.7%的变量公共方差≥0.6，86.7%的变量其公共方差≥0.55。而且结果中KMO值＞0.7，Bartlett球形检验中P＜0.01，比较适宜进行因子分析。表明该研究中的因子分析负荷矩阵稳定，其结果具有可信度。
综合以上对症状变量进行因子分析后的结果可知：①第1类因子特征根值为4.903，对总方差的贡献度为32.687%，远高于其他3个因子。而第1类因子经因子负荷分析后显示，该公因子主要反映了气虚血瘀证候特征。由此推论，气虚血瘀是RITP的主要证候。②第2类因子特征根值为1.999，对总方差的贡献度是13.327%，主要反映了阴虚证候。第3类因子特征根值为1.411，对总方差的贡献度是9.404%，因子负荷值较大的症状为便秘、小便黄，依据临床实际，可知这2个症状反映了热证，热证可分为实热证和虚热证，而患者临床四诊信息中反映实热证的指标比例很少，因此认为，虽然第3类因子反映的是热证，但以阴虚内热证型为主。由此推论，阴虚型是RITP的第二大证型。③第4类因子特征根值为1.045，对总方差贡献度是6.966%，在所有公因子中是最小的。其因子负荷最大的症状是食少纳呆。其他2个因子负荷值在0.4以上的症状是神疲乏力、皮下紫斑，虽然这2个症状在第1类因子上的负荷更大，但也对第4类因子有一定的贡献度。因此推论，第4类因子反映的是兼有脾虚症状的气虚血瘀型。
因子分析是一种从多个原始指标的相关分析入手，找到支配这种关联的有限的不可观测的潜在变量，并用这些潜在变量来解释原始指标之间的相关性或协方差关系的多元统计分析方法。目前这种研究方法已经被越来越多地应用到中医证候分析中。这种方法的优点是可以使我们对症状等可测的原始指标进行“降维升阶”[9]，来发现其背后不可测的证候特征规律。例如，如果只统计症状的发生频率，无法观测到不同症状之间的组合情况，也无法得知每个证候要素对整体证候的贡献度大小，以及不同要素之间的结构关系。但以上的因子分析则显示：①气虚血瘀证候的贡献度最大，其次为阴虚证。②气虚、血瘀并不是作为2个单独的证候要素，而是共同作用、相互影响的基础证候。③在所有与脏腑辨证相关的症状中，食少纳呆是唯一发生频率高，并在因子分析中负荷值＞0.4的症状，但其所代表的因子特征根值为1.045，勉强达到提取标准，对整体证候的贡献度是最小的。提示脏腑辨证相关的证型不是本病的主要证型，以气血阴阳辨证为主来对本病进行分型论治方能得到良好的治疗效果。
本研究中对患者舌脉的统计显示，舌质淡黯、苔白为主要舌象，为气虚血瘀证候的表现。其中黯舌的出现频率最高，提示血瘀是RITP发生发展过程中的重要因素；而其次出现频率较高的舌象为舌红少津、苔少，为阴虚证候的表现。脉象统计中，细弱脉、细涩脉、细数脉出现频率较高，这分别提示气虚、气虚血瘀、阴虚证候。细脉主气虚，说明气虚是RITP发生发展过程中的主要因素。
综合分析四诊信息可以得出：气虚血瘀是RITP主要的证候要素，其代表症状为神疲乏力、气短、皮下紫斑、面唇紫黯、经血色黑有血块，代表舌脉为舌质黯淡、苔白，脉细弱或细涩脉；阴虚为其次的证候要素，代表症状为五心烦热、潮热盗汗、口干，代表舌脉为舌红少津、脉细数。该结论验证了我们多年的临床观察，以益气活血为主治疗RITP，并拟定了以黄芪、穿山龙为主的治疗方剂。本研究与临床经验得到了相互验证，为本病中医辨证论治的规范起到了良好的作用，也对后续的研究有一定指导意义。
参考文献
[1] 张之南.血液病诊断及疗效标准[M].第3版.北京：科学出版社，2007. 173－175.
[2] 闫振宇，赵永强.难治性特发性血小板减少性紫癜的诊断及治疗[J].内科急危重症杂志，2006，12(6)：252－254.
[3] 许亚梅，李冬云，陈信义.难治性血小板减少性紫癜中医治疗初探[J].北京教育学院学报(自然科学版)，2006，1(2)：31－34.
[4] George JN， Woolf SH， Raskob GE， et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura：a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology[J]. Blood，1996，88(1)：33－40.
[5] 赵金铎.中医证候鉴别诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1987.18－78.
[6] 邓铁涛.中医诊断学[M].上海：上海科学技术出版社，1984.9－60.
[7] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[S].北京：中国医药科技出版社，2002.180.
[8] MacCallum RC， Widaman KF， Zhang S， et al. Sample size in factor analysis[J]. Psychological Methods，1999，4(1)：84－99.
[9] 李梢.从维度与阶度探讨中医证候的特征及标准化方法[J].北京中医药大学学报，2003，26(3)：1－4.