【关键词】 温法；胆汁淤积性肝炎；顽固性腹水；慢性重型肝炎；中医疗法
笔者临床采用中医温法治疗难治性肝病，获得满意疗效，现举3则验案介绍如下。
1 胆汁淤积性肝炎
案例1：患者，女，37岁，2006年8月5日初诊。有慢性乙型肝炎病史5年，4个月前，患者无明显诱因出现身、目黄染，黄色晦黯不泽，右胁胀闷不适，倦怠，纳差，皮肤中度瘙痒，舌淡红，苔白腻，脉细缓。于当地医院就诊，经静滴茵栀黄注射液、甘利欣注射液等治疗，无效。2006年6月22日查肝功能示：总胆红素(TBIL)346.3 μmol/L，直接胆红素(DBIL)208.4 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)65 U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST) 79 U/L，谷氨酰转移酶(GGT)16 U/L，血清总蛋白(TP)66.5 g/L，白蛋白(A)39.1 g/L。乙型肝炎病毒血清标志物(HBVM)测定：HBsAg、HBeAg、HBcAb均为阳性，HBV-DNA 4.76×108 IU/mL，甲、戊、丙肝抗体阴性。B超示：肝实质回声不均、胆囊缩小、壁厚毛糙。予静滴思美泰、茵栀黄、甘利欣、促肝细胞生长素、丹参、硫酸镁、谷胱甘肽，并口服拉米夫定片等治疗2个月，黄疸进一步加深。2006年8月5日查肝功能示：TBIL 680.2 μmol/L， DBIL 350.4 μmol/L，ALT 57.5 U/L，AST 107.5 U/L，GGT 121 U/L， TP 67.8 g/L、A 43.1 g/L。诊断：病毒性肝炎，乙型，慢性，淤胆型。治以温化寒湿、疏肝健脾、活血化痰。拟方：酒大黄10 g，制附片(先煎)15 g，茯苓15 g，柴胡10 g，干姜10 g，薏苡仁30 g，郁金20 g，茵陈15 g，厚朴10 g，桃仁10 g，红花10 g，山药30 g，白术30 g。每日1剂，水煎服，7剂。
二诊：患者服用上方后精神、食欲好转，身、目、尿黄染无明显减轻，仍有明显皮肤瘙痒，舌质黯红，苔白腻，脉弦滑。嘱继续口服拉米夫定片，中药守上方继服10剂。
三诊：诸症好转，身目黄染稍减轻，精神好，纳可，倦怠感消失，皮肤瘙痒减轻。复查肝功能示：TBIL 410.9 μmol/L，DBIL 221.5 μmol/L，ALT 30.9 U/L，AST 65.6 U/L，GGT 24.7 U/L，TP 57.7 g/L，A 32.5 g/L。HBV-DNA＜4.2×102 IU/mL。守上方，白术减为15 g，加生地黄20 g。继服15剂。
四诊：黄疸明显消退，精神、食欲好，无皮肤瘙痒。查肝功能示：TBIL 60.5 μmol/L，DBIL 29.6 μmol/L，ALT 20.4 U/L，AST 48.2 U/L，GGT 17.7 U/L，TP 80.6 g/L，A 40.3 g/L。中药守上方，制附片减为5 g，干姜减为5 g。继服10剂后，患者诸症尽去，随访至今未见复发。
按：胆汁淤积型肝炎多属中医黄疸中之阴黄。《景岳全书》云：“凡病黄疸而绝无阳证阳脉者，便是阴黄。”且“阴黄症，则全非湿热。”肝为刚脏，主疏泄、主升、主动，是调畅全身气机的重要脏器。黄疸病邪为湿、热、寒，但以湿为主。湿性粘滞，缠绵难愈，为阴邪，最易阻遏气机，损伤阳气。湿邪不化是黄疸久羁不退的主要原因。茵陈术附汤出自《医学心悟》，是治疗阴黄证的代表方剂，原文指出：“阴黄之症，身冷，脉沉细，乃太阴经中寒湿，身如熏黄，不若阳黄之明如橘子色也……小便自利，茵陈术附汤主之”。方中茵陈、制附子并用，以温化寒湿退黄；丹参活血化瘀退黄。全方配伍，共奏温阳化湿、利胆退黄、健脾疏肝之效。适当应用温阳之品，以振奋中阳，助脾化湿，况且寒热并用可防止寒凉药损伤脾阳。
2 顽固性腹水
案例2：患者，男，46岁，2009年6月12日初诊。无明显诱因出现腹部胀大10个月，腹部胀痛，进餐后尤甚，纳差，倦怠乏力，口干苦，尿少，舌质稍黯，苔白厚，脉弦细。曾行腹水超滤，静滴白蛋白、新鲜血浆，并服用“速尿片”、“安体舒通片”、“心得安片”及抗感染等治疗，疗效不佳。2002年，患者被确诊为肝炎肝硬化，乙型，活动性，肝功能失代偿期，已口服阿德福韦酯片2年。2009年6月10日查肝功能示：TBIL 26 μmol/L，DBIL 6 μmol/L，ALT 32 U/L，AST 68 U/L，GGT 19 U/L， TP 60 g/L，A 33 g/L。肾功能示：尿素氮(BUN)4.8 mmol/L，肌酐(Cr)80 μmol/L。B超示：肝硬化腹水(中等量)、胆囊内异常回声(可疑息肉)。辨证为寒湿内停、脾虚湿困。治以温化寒湿、疏肝健脾。拟方：柴胡8 g，生白术20 g，厚朴15 g，干姜10 g，桔梗6 g，山药15 g，生地黄20 g，党参15 g，炒谷芽、炒麦芽各15 g，丹参20 g，茯苓20 g，薏苡仁30 g，制附片(先煎)15 g，木香15 g。水煎服，每日1剂，7剂。
三诊：患者已无腹胀，复查B超示腹水明显减少。守方加减治疗半月，腹水完全消退。
按：关于肝硬化腹水的形成，普遍认为是肝、脾、肾三脏功能失调的结果。《内经》明确指出“虚则补之”，故肝病“用辛补之”当指虚证的治疗法则。然辛温之品多不具生津润燥之效，却有劫阴之弊，这不符合肝脏体阴用阳的生理特点；不过，辛味药具有“开腠理，通津液”的作用。本案患者因素有湿毒，内蕴中焦，致肝脾失调，湿毒之邪从阳化热，湿热熏蒸肝胆，疏泄不利，病久及肾，气滞不畅，血行受阻，开阖不利，致使气、血、水互结，遂成鼓胀。从肾治疗，助肾化气，滋阴涵阳。一是乙癸同源，精血互生，荣枯共存；二是肝疏泄不及，肾之气化受阻，疏泄太过，则子盗母气，或肝实肾虚，或肝肾俱虚；三是脾肾两旺，则气血丰盈，增强抗邪能力。从肾而治，主要是调阴补阳，恢复机体阴平阳秘之阴阳动态平衡。肝脾肾在生理上密切相关，肝脾病变必然累及于肾。脾虚不运，肾精衰减，而导致肾阳不足，膀胱气化不利，命门火衰，脾肾阳虚，水湿潴留更甚。辨证为寒湿内停、脾虚湿困。故治以温化寒湿、疏肝健脾。临床终获良效。
3 慢性重型肝炎
案例3：患者，男，46岁，有慢性乙型肝炎病史6年，2009年5月1日初诊。患者无明显诱因出现身、目黄染，右胁隐痛，休息后无减轻，倦怠乏力，口干苦，餐后胃脘部饱胀感明显，恶心厌油，轻度皮肤瘙痒，身、目黄染进行性加深，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。2009年4月22日肝功能示：TBIL 365 μmol/L，DBIL 199 μmol/L，ALT 593.7 U/L，AST 268.4 U/L，GGT 118.9 U/L，TP 61.8 g/L，A 35.8 g/L。血浆凝血酶原时间(PT)21.4 s，血浆国际标准化比率(INR)1.45，活化凝血活酶时间(APTT)36 s。B超示：肝实质不均、胆囊壁增厚。诊断：病毒性肝炎，乙型，慢性，重型。予静滴茵栀黄、甘草酸二铵、促肝细胞生长素、门冬氨酸钾镁、肌苷、维生素K1、维生素C等；并予中药清热利湿、凉血活血、疏肝健脾。拟方：茵陈15 g，虎杖10 g，栀子15 g，柴胡8 g，白花蛇舌草30 g，茯苓20 g，白术15 g，薏苡仁30 g，砂仁(后下)10 g，制附片15 g，生姜10 g，葛根20 g。7剂，水煎服，每日1剂。
2009年5月9日二诊：复查肝功能示：TBIL 295 μmol/L， DBIL 109 μmol/L，ALT 490.7 U/L，AST 168.6 U/L，GGT 138.2 U/L， TP 65.6 g/L，A 38.8 g/L。PT 18.4 s，INR 1.25，APTT 30 s。中药守上方继服10剂。
2009年5月19日三诊：复查肝功能示：TBIL 66.2 μmol/L， DBIL26.4 μmol/L，ALT 32 U/L，AST 37.9 U/L，GGT 106.8 U/L，TP 63.1 g/L，A 37.5 g/L。肾功能示：BUN 2.99 mmol/L、Cr 99.7 μmol/L、尿酸(UA)179.4 μmol/L。甲胎蛋白(AFP)20.3 ng/mL。HBV-DNA＜1.00×103 copies/mL。中药以上方加减继服10剂。
2009年5月29日四诊：肝功能好转，继服上方10剂巩固治疗。1个月后随访，患者黄疸尽去。
按：重型肝炎属于中医“急黄”、“瘟黄”范畴，为湿浊疫毒所致，其属性与中阳偏盛或偏衰密切相关。临床上，阴黄、阳黄有时不易区分。本病病情多变，兼证较多，必须坚持辨证论治。中医对于重型肝炎的治疗基本原则是清热化湿、凉血活血、扶正固本。对于黄疸之治，古人曾概言“阳黄者，栀子与大黄；阴黄者，附子与干姜”。
而茵陈则为治黄所必用。临床上，阴黄患者同时伴有便溏、腹泻、腹痛肠鸣、四肢不温，甚至出现双下肢浮肿等一系列脾阳虚衰证候时，适当加入附子、干姜、肉桂等温阳之药是适宜的。黄疸日久，与痰、湿、瘀等因素有关。慢性重型肝炎由慢性肝炎或肝硬化发展而来，有“久病入络”的特点。《张氏医通》云：“黄疸虽属湿热，然经脉久病，无不瘀血者也。”《医学心悟·伤寒兼证》曰：“祛瘀生新，而黄自退矣。”《临证指南》认为：“气血不行则发黄。”黄疸是血分受病，适当应用温阳之品，以振奋中阳，可以缩短病程，取得良效。