当代医家应用小柴胡汤之证治特点浅析

　　　　 作者：张国兴，贾波，陈刚，李晨光

【关键词】 小柴胡汤;医案;证候;药物化裁;统计分析

　小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、人参、生姜、大枣、甘草组成，其辨证要点现行教材归纳为“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，苔白，脉弦”。本方之运用对初上临床的医师及面向世界交流有二大难点：一是《伤寒论》原书之“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”之“但见一证”应如何把握?二是本方随证加减之灵活程度，临证运用本方的核心药物是何药?笔者通过分析544例小柴胡汤验案临床表现、药物加减，旨在探讨古方今用的证治特点，为伤寒方规范化研究提供一种思路与方法。

　　1 资料与方法

　　1.1 医案收集

　　收集1960-2008年省级以上中医药杂志(包括省级)及学报类所涉及的小柴胡汤验案。医案选取标准：①文章标题明确是小柴胡汤加减的个案，并列出具体的处方药物;②案例中患者能自主叙述症状;③处方药物必含柴胡，加味药物不超过14味;④所收验案要求药物组成、用法、剂量、功效、主治具备。

　　1.2 资料规范

　　证候及药物规范参照《中医诊断学》[1]、《方剂学》[2]及《中药学》[3]。症状方面：纳差、纳呆、纳食减少、食欲不振等统一为不欲饮食;胸胁苦满、胸胁满闷不适、胸胁痞硬等统一为胸胁胀痛;怕风、畏风、畏寒、怕冷等统一为恶寒;自汗、盗汗、有汗、微汗等归入汗出;头晕、头昏、眩晕等归入目眩;心烦、急躁、烦乱、心烦易怒等归入烦躁。药物方面：川军、

　　基金项目：四川省教育厅资助项目(2006C008)

　　川大黄、酒军、生大黄等统一为大黄;生草、炙甘草、粉甘草等统一为甘草;条芩、子芩等归入黄芩;法半夏、姜半夏、清夏等统一为半夏;瓜蒌根、蒌根、天花粉等统一为花粉;参须、红参、参片等统一为人参。

　　1.3 数据处理

　　将整理后的医案相关资料，如药物组成、用法、剂量、功效、主治，利用Microsoft Excel建立资料数据表，录入成都中医药大学与四川大学联合开发的“中药复方分析”软件，利用数据频数统计功能处理相关资料。

　　2 研究结果

　　2.1 常见证候

　　2.1.1 症状 544例医案症状表述有61余种，其频率为14%以上者见表1。表1 544例医案中常见症状

　　2.1.2 舌脉 544例医案中，有舌质表述的308例，舌苔表述465例，脉象表述495例，舌象频率为20%以上、脉象为10%以上者见表2。表2 544例医案中常见舌脉

　　2.2 药物化裁

　　544例医案中原方药物使用最多的依次为柴胡、半夏、黄芩;加味药物共涉及66种，频率在8%以上者见表3。表3 544例医案中常用药物注：*仲景用人参，后世常用党参易人参，故党参归入原方药物

　　3 讨论

　　小柴胡汤为治少阳病的主方，《伤寒论》载其主治主要有3条[4]：一是“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”;二是“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳”;三是“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。表1症状频率在14%以上者，依次为不欲饮食、口苦、胸胁胀痛、目眩、烦躁、恶心、寒热往来、头痛、发热、干呕、胸闷、呕吐、咽干、恶寒发热，与仲景原文记述基本一致。历版方剂教材基于小柴胡汤的方证，将其主治归纳为“伤寒少阳证。往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦者”。其症状强调往来寒热与胸胁苦满，前者系邪入少阳之标志性证候，后者为少阳枢机不利的重要症状。本研究结果发现，不欲饮食、口苦、胸胁胀痛、目眩、烦躁、恶心等频率皆在20%以上，而往来寒热为18.2%。表明运用小柴胡汤较为重视胆胃不和、胆热内扰之病机。少阳枢机不利，气机不畅则胸胁胀痛;胆木气郁，乘侮脾土，脾胃运化失司，胃气逆而不降，则不欲饮食，恶心。胆热上扰熏蒸，则口苦，目眩，烦躁。表2显示，现代运用本方的脉象特点为脉弦(72.6%)，此与仲景之“脉弦细”吻合(仲景之脉细是与太阳病的“浮”脉，阳明病的“大”脉，作对举之词，不宜理解为“微细”的细，故其主旨是脉端直以长)。《伤寒论》未言其舌象，医案显示临床多见白苔与黄苔，二者频次分别为243与203。苔白是胆热不甚之征，苔黄是胆热明显之候，结合苔薄白的112例，表明临床65%的病证热象并不显著。值得一提的是，寒热往来的频率不足20%，这可能与现代常用本方治内伤杂病，而与仲景时代用治外感病的邪传少阳半表半里有所不同有关。故在今后的教学中应予以强调，避免学生拘泥其证。

　　表3显示，当代医家使用小柴胡汤除柴胡外，最常用的药物是半夏、黄芩。柴胡与半夏，一以疏肝胆之气为主，一以和胃降逆为主，合用构成调和胆胃的基本结构，针对胆胃不和之胸胁胀痛、不欲饮食、恶心、呕吐。柴胡与黄芩，一透半表之邪，一清半表之热，合用构成和解少阳、清透胆热的基本结构，针对邪入少阳，胆热内扰之口苦、目眩、烦躁、往来寒热。

　　医案之小柴胡加味药物涉及66种，表明临床应用广泛，随证加减灵活。其主要加味药物频率在10%以上的，依次是白芍、当归、枳壳、郁金、茯苓、陈皮、川芎。其中白芍、茯苓为仲景原书之加减。此7药的应用，基本反映了现代使用本方的加减化裁思路。少阳系统包括手少阳三焦、足少阳胆。三焦为气道、水道，胆与肝相表里，主调气血津液。少阳枢机不利，不仅肝胆气机不畅，亦常继发津停血滞。若少阳气机不畅较甚，可配枳壳、陈皮以助行气之功;津停湿阻，可加陈皮、茯苓，陈皮合半夏燥湿散水，茯苓淡渗以导湿外走，与柴胡相配，则气津并调;血行不利，可加当归、郁金、川芎以养血活血，与柴胡相合，则气血同治。柴胡与白芍，疏肝行气，养血柔肝缓急，合用构成体用并调之调肝结构，此既兼顾“肝体阴用阳”之生理特点，又针对胸胁胀痛、腹痛之症。

　　基于544例当代医家的临床验案分析，小柴胡汤用治今病，其用方指征主要有不欲饮食、口苦、胸胁胀痛、目眩、烦躁、恶心、寒热往来、头痛、发热、干呕、胸闷、呕吐、咽干、恶寒发热、苔白或苔黄、脉弦，其基本指征为不欲饮食、口苦、胸胁胀痛、目眩、烦躁、恶心、苔白、脉弦。应用本方的最基本药物是柴胡、半夏、黄芩。柴胡与半夏、柴胡与黄芩分别是调和胆胃、和解少阳的基本结构。常加味的药物有白芍、当归、枳壳、郁金、茯苓、陈皮、川芎，与方中药物合用，有体用并调、气血津液兼顾的特点。

参考文献