【关键词】 名医经验;魏品康;从痰论治;天疱疮
魏品康教授出身于中医世家，从事中医事业30余年，擅长并且对疑难杂症治疗颇有造诣。笔者时常随魏师诊治疑难杂症，获益匪浅。现将魏师治疗天疱疮经验整理并报道如下。
1 典型病例
患者，男，55岁。患者2005年11月底无明显诱因出现面部及躯干部散在红斑，后出现全身大片红斑，且红斑上突然发生水疱。11月28日于某医院皮肤科门诊诊断为“天疱疮”，予以强的松、开瑞坦等口服及复松霜等外用。2006年2月12日在该医院行皮肤活组织病理检查示：“角质层下脓疱，请结合临床”。3月13日至本院皮肤科门诊求治，诊断“天疱疮”收入院治疗，予以阿拓莫兰、丹参注射液、强的松等，好转出院。3个月后患者再次出现全身红斑、大疱，部分破溃伴少量渗液，门诊再次以“天疱疮”收入院治疗。入院后，详细询问病史及既往史，患者否认有药物及食物过敏史，否认有高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术史，且预防接种史按计划进行，予以报病重、一级护理。临床检验示总蛋白、白蛋白轻度下降，血常规、自身免疫、肿瘤免疫未见异常。心电图示窦性心律，电轴左偏。
治疗经过：入院后皮肤科给予强的松、甲紫溶液、皮肤霜Ⅱ号及局部雷夫奴尔湿敷、补充蛋白支持治疗，2周后予以甲强龙1000 mg静滴，连续3 d冲击治疗，以防新发皮疹和水疱;另以免疫球蛋白20 g静滴冲击治疗连续7 d后，患者出现胸背部散在脓疱，血常规多次复查示中性粒细胞在70.0%～85.6%之间波动。血培养示耐药金黄色葡萄菌感染，药敏试验示对去甲万古霉素敏感，予以去甲万古霉素。脓液及咽拭子培养未见菌丝。内科会诊后同意皮肤科处理，无特殊处理，为进一步加强治疗，巩固疗效，请魏师会诊。
中医四诊所见：会诊时见患者全身及面部、头顶多处红斑水疱，水疱有陈旧有新发，有破溃、糜烂，伴有渗液，无明显脓性分泌物，伴有全身多处大片结痂形成鳞片状，为其生活方便，予以拱形镂空罩，罩于全身之上，再于拱形镂空钢制罩上加盖被子，因用甲紫溶液全身多处大片紫色;床边可闻及“酸”味，小便量少，需用速尿剂，大便偏干，双下肢呈凹陷性水肿，舌质淡红，苔薄白而腻，脉滑数。中医辨证为痰湿壅遏，兼挟皮风。治以消痰祛湿兼祛风为主。拟方：制胆南星15 g，制半夏15 g，防风9 g，薏苡仁15 g，全蝎3 g，蜈蚣2条，壁虎、地龙各9 g，乌梢蛇15 g，黄芪30 g，土茯苓30 g，败酱草30 g，五加皮15 g，连翘30 g，鬼箭羽30 g，制大黄9 g，炒枳实、炒枳壳各15 g，甘草梢6 g。水煎服，每日1剂。
服用2周后，患者皮肤结痂鳞片状物基本脱落完全，仅剩少量散在结痂贴于皮肤上，改一级护理为二级护理，取消拱形镂空罩，被子直接覆盖皮肤无明显不适，未有新的大疱出现，红斑情况已有明显好转。原方继服14剂后，身上鳞片全部消失，双下肢有轻度浮肿，余无明显不适出院。中医门诊随诊2个月。电话随访至2008年9月，未再复发。
2 讨论
天疱疮是一种原因不明的大疱性自身免疫性疾病，可累及全身皮肤及黏膜，是严重的易致死性疾病[1]。临床上极易复发，目前治疗多以对症和激素为主。迄今对本病自身免疫病因的研究较多，大多认为与病毒感染、紫外线照射、某些药物(如青霉胺等)刺激，使棘细胞层间的粘合物质成为自身抗原而诱发自身免疫反应有关。目前多数学者认为本病可能是一种自身免疫性疾病，因为用间接免疫荧光检查，发现患者血清中有抗表皮棘细胞间物质的特异抗体(又称“天疱疮抗体”)主要是IgG，血清中天疱疮抗体滴度与疾病的严重程度相平行。天疱疮抗体的反应部位病理组织学上是天疱疮的发病部位，本抗体作用在表皮细胞间的结合部。
目前治疗主要包括：①支持疗法。给予高蛋白、高维生素饮食，或由静脉补充，全身衰竭者须少量多次输血。②肾上腺皮质激素。泼尼松的起始量为120～180 mg/d或60～100 mg/d，起始用量至无新的损害出现1～2周即可递减，每次递减5 mg，1～2周减1次，低于30 mg/d后减量应慎重，直到每日10～15 mg为维持量。对于严重天疱疮患者，可以选用冲击疗法和间歇给药法。即大剂量给肾上腺皮质激素至病情稳定(约需10周)，逐渐减量至泼尼松30 mg/d后，采用隔天给药或给3 d药、休息4 d的治疗。③抗生素。加用抗生素以防止并发感染。④局部用药等。
本案患者诊断明确，且多次复发，病情较重，刚入院时予以一级护理，出现大疱、渗液、胸背部出现脓液、血培养出现耐药金黄色葡萄菌感染，治疗颇为棘手，给予大量激素冲击疗法、抗生素等，但病情不能明显改善。天疱疮属于中医学“天疱疮”、“火赤疮”范畴。《外科大成》认为：“天疱疮者，初来白色燎浆水泡，小如芡实，大如棋子，延及遍身，疼痛难忍。”《医宗金鉴·外科心法》火赤疮记载：“初起小如芡实，大如棋子，燎浆水疱，色赤者为火赤疮;若顶白根赤，名天疱疮。俱延及遍身，焮热疼痛，未破不坚，疱破毒水，津烂不臭。”魏师认为，本病病机根本在“痰”。中医学认为，痰是机体一切体液代谢障碍的总称。天疱疮易出现肌肤发疱、渗液，且顽固不易愈合，反复发作等，与痰的特性有关;发病过程中出现水疱、渗液、结痂鳞片状、有痛而痒为皮肤有风，均为体内痰湿本质表现于肌肤之外，即现象与本质的关系。而红斑多发、舌质红，为病久热毒内蕴。因此，魏师谨守病机，从痰论治，兼顾风证。方中制胆南星、制半夏化痰燥湿，治病求本，共为君药;薏苡仁、土茯苓、败酱草、五加皮祛痰湿利水;全蝎、蜈蚣、壁虎、地龙、乌梢蛇、鬼箭羽破血通经，通则不痛;防风味辛发散，引诸药入肌表直达病所，共奏化痰祛风止痒之效;连翘可清泄六腑之热;制大黄、炒枳实、炒枳壳通腑;黄芪益气利水;甘草梢清利小便，使邪有出路。全方使痰邪得消，热毒得清，邪气得出。“痰”无留身之处，故机体内环境得以改善，使顽疾2年时间未再复发。
参考文献
[1] 徐辉欢，周曾同.国外有关天疱疮流行病学研究现状[J].临床口腔医学杂志，2007，23(8)：502-504.