肺结核的介入疗法

【关键词】 肺结核 局部治疗
　　绝大多数单纯性初治肺结核，单用化疗就可以治愈，其余的复治肺结核、难治性肺结核、耐多药肺结核、老年肺结核、重症肺结核、糖尿病合并肺结核、艾滋病合并肺结核、支气管结核、多发性浆膜结核等，必须联合应用化学疗法与辅助疗法，才能获得.临床治愈。
　　一、介入治疗
　　(一)介入治疗的机制
　　借用一定的工具将药物送至病灶部位，称介入(介导、引导、导向)治疗。介入的工具不断发展，20世纪40年代，借用鼻导管(导尿管)作气管滴人治疗，或经环甲膜穿刺注射治疗，这种方法的药物只能进入气管、总支气管、肺叶支气管，不能进入肺部的病灶内，疗效较差；50年代改为肺导管治疗，肺导管在X线透视的引导下，可以插入肺段或亚肺段支气管，甚至插入病灶或空洞内，可将药物直接注入病灶和空洞内，疗效十分显著，其原因是病灶局部的药物浓度很高，发挥直接杀菌作用，药物经过病灶或空洞的引流支气管，可以治疗引流支气管结核，加上肺导管对支气管的刺激作用，使引流支气管通畅，更促进了病灶吸收和空洞闭合；80年代后纤支镜的广泛开展应用，改用经纤支镜介入治疗或肺灌注治疗，不但疗效好，操作简便，时间短，痛苦也很小如作者单位治疗耐多药肺结核采用经纤支镜导管注入高浓度的H、R、Z、S，4次后痰菌即可阴转，疗效十分满意。
　　(二)介入治疗的适应证
　　1.耐多药肺结核 全身应用第三线化疗方案治疗效果不佳者，有条件的可以增加纤支镜介入局部治疗。
　　2.经正规化疗、痰菌持续阳性的空洞 经纤支镜介入局部治疗的目的是使痰菌阴转，消灭传染源后，即使开放菌阴的空洞存在，也可以停止化疗，对病人和健康人群均无威胁。
　　3.病灶的引流支气管结核或结核性支气管扩张、痰菌持续阳性者 经纤支镜介入治疗的目的，也是解决痰菌，消灭传染源。
　　(三)介入治疗的方法
　　1.操作 按纤支镜检查操作常规进行，将纤支镜插入肺段或亚肺段支气管，镜头堵住支气管开口，药物由尼龙细管经纤支镜注入病灶或空洞内，注药后体位引流(病灶置于最低位)10min左右。
　　2.药物 抗结核药物多用2.5%～5%INH、2.5%～5≤SM、利福霉素或利福平100mg、AMK 0.5g、LVFX 0.4g，也可酌情加入抗菌、解痉、化痰药，总的药液量为5～10ml，每周1～2次。 　　(四)介入治疗的禁忌证
　　1.肺功能不全、重症高血压 介入治疗可致心肺功能衰竭，出现高血压危象。
　　2.重症肺结核及病变广泛、多发性空洞 介入治疗效果差，易致咯血和病灶播散。
　　3.剧烈咳嗽、近期咯血者 可引起病灶播散和再次咯血。
　　二、激光治疗
　　(一)激光渝疗的机制
　　1.激光的综合效应 已经公认激光的特性是具有综合效应，即有光效应、热效应、压力效应、电磁场效应和刺激效应，激光产生的这些综合效应能发挥很复杂的治疗作用。
　　2.改善微循环 利用低能量激光作治疗，能增强红细胞膜的通透性，减少血浆纤维蛋白，降低了血粘稠度，因而改善微循环，使抗结核药物容易渗入病灶中，提高病灶中药物浓度，增强药物的杀菌作用。
　　3.激活酶的活性 激光能激活多种酶的活性，可以增强机体的生理功能，有利于疾病的治疗。
　　4.调节免疫功能 激光照射能增加T淋巴细胞，增强巨噬细胞吞噬作用，降低免疫球蛋白A和M，降低循环免疫复合物(CIC)，从而调节了细胞免疫和体液免疫，促进疾病的治愈。
　　5.抗菌作用 实验室和临床应用均证明，激光照射能破坏结核菌的解剖结构，抑制结核菌的生长繁殖。
　　6.中医的经络作用 我国利用激光针穴位照射治疗，且穴位照射的疗效明显高于病灶局部照射，说明激光治疗还具有复杂的经络作用。
　　(二)激光治疗的适应证
　　1.继发型肺结核 继发型肺结核中的初治、复治、排菌、有空洞、病灶范围不超过1个肺叶的病例，尤其是耐多药肺结核更适合激光治疗，采用化疗加激光治疗的病例，疗效明显优于单纯化疗。
　　2.结核性包裹性胸膜炎 结核性胸膜炎经过化疗、抽胸液、部分病例加激素的正规治疗后，形成的包裹性胸膜炎，不但胸液不吸收，抽出也很困难，尤其是多房性包裹性积液的病例，在全身化疗的前提下，应当加用激光治疗。作者对这种病例采用化疗加激光治疗，胸液完全吸收占66.7%，胸液减少占33.3%，且胸膜反应不同程度吸收的占98%，无变化者仅2%，胸液有效率100%，疗效满意。
　　3.支气管结核 溃疡型与肉芽型支气管内膜结核适合激光治疗，作者治疗8例基本治愈，赵氏治疗9例肉芽型，7例治愈。
参 考 文 献
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[3]缪梓萍，郑锦雷，Liu Zhengwei，何海波，何铁牛，刘北斗.复治肺结核耐药性与用药史关系研究 中国防痨杂志 2008年30卷04期.